Tratamiento del prurito intratable: ¿dispondrá pronto de nuevas opciones terapéuticas?

El picor persistente es muy estresante para los afectados y puede provocar un enorme sufrimiento. Una aclaración diagnóstica cuidadosa del prurito crónico es la base para un tratamiento específico. Queda por ver cuál de las sustancias activas que se están probando actualmente en ensayos clínicos superará el obstáculo de la aprobación. Los resultados hasta ahora son prometedores, sobre todo en el caso del prurigo crónico, que se caracteriza por nódulos cutáneos que producen mucho picor.

Si los síntomas de picor persisten durante más de 6 semanas, se denomina prurito crónico. Esto puede ocurrir en el contexto de diversas enfermedades. El tratamiento sigue siendo un reto. Se cree que el mecanismo subyacente es la sensibilización periférica de las fibras nerviosas cutáneas por mediadores inflamatorios. Pero aún quedan muchas preguntas abiertas. Para el tratamiento del prurito crónico, la directriz s2k correspondiente ofrece una orientación útil. Aparte de las dermatosis, las molestias por prurito también se dan en el contexto de diversas enfermedades internas y neurológico-psiquiátricas (resumen 1-3) . El prurigo crónico es una forma especial cronificada. “El prurigo crónico es una enfermedad en sí misma, que supone un gran problema para nuestros pacientes”, explica el Prof. Dr. med. Martin Metz, de la Clínica de Dermatología, Venereología y Alergología, Charité, Medicina Universitaria de Berlín, con motivo de la Reunión Anual 2021 de la SGDV [1]. Recientemente, el Foro Internacional para el Estudio del Picor (IFSI) ha publicado una nueva directriz internacional (recuadro ) [2]. “Se trata de la primera directriz sobre el prurigo crónico”, afirma el Prof. Metz. Hoy en día, se cree que esta compleja entidad se desarrolla a través de la sensibilización neuronal y la aparición de un ciclo de picor-rascado.

Registre la gravedad del prurito y el deterioro de la calidad de vida

Según el Estudio sobre la Carga Mundial de Enfermedades, el prurito crónico es una de las 50 enfermedades centrales y altamente gravosas [3]. La calidad de vida de los pacientes con prurito persistente suele reducirse considerablemente: muchos sufren depresión, trastornos del sueño y disminucióndel rendimiento. Esto puede conllevar una pérdida de ingresos y restricciones en la participación en la vida social fuera del trabajo [4]. Además de la anamnesis específica del prurito y el examen clínico, la directriz actual recomienda el uso de cuestionarios. En la actualidad se dispone de varias herramientas validadas para evaluar la gravedad del prurito (NRS, VAS)* y las limitaciones de la calidad de vida (DLQI, ItchyQoL), así como los posibles síntomas afectivos (HADS) [4,5].

* NRS=Numerical Rating Scale (Escala de valoración numérica), VAS=Visual Analogue Scale (Escala analógica visual)

¿Existe una enfermedad sistémica o no?

Las aclaraciones diagnósticas de laboratorio funcionan como un pilar más del diagnóstico. Los siguientes parámetros deben determinarse como parte de un cribado: Recuento sanguíneo diferencial, PCR, ferritina, parámetros hepáticos (bilirrubina, enzimas hepáticas, fosfatasa alcalina). Parámetros renales (creatinina, urea, TFG, potasio), valores de glucosa para excluir la diabetes, así como LDH y TSH. Si se tiene una sospecha clínica, pueden ser útiles otras aclaraciones, como la determinación de la IgE total, biopsias cutáneas, radiografías, ecografía abdominal, dijo el ponente. Estas aclaraciones deben llevarse a cabo en cooperación interdisciplinar con las demás disciplinas respectivas.

Como base para la decisión terapéutica, la actual directriz s2k sobre el prurito crónico propone una clasificación en las tres categorías siguientes [1,4] (Fig. 1) :

1) Prurito crónico en piel primaria alterada, 2) Prurito crónico en la piel principalmente inalterada, 3) Prurito crónico con lesiones por rascado. El primer grupo incluye el prurito como síntoma acompañante en el contexto de enfermedades hepatobiliares, nefrológicas o neurológicas, así como el prurito de origen farmacológico, explica el Prof. Metz. La categoría “prurito crónico con lesiones por rascado” se asigna en particular al prurigo crónico – según los conocimientos actuales un patrón de reacción secundaria en el prurito crónico [6,7].

Las opciones de tratamiento actuales son limitadas

Debido a la diversidad de posibles causas subyacentes, no existe una terapia uniforme de aplicación general para el prurito crónico [4]. Si se sabe qué enfermedad va acompañada de los síntomas de picor, se pueden hacer recomendaciones terapéuticas específicas. Por ejemplo, la rifampicina (150-600 mg/día) o la naltrexona (25-50 mg/día) se mencionan para la enfermedad hepática [8]. En el caso del prurito crónico de causas poco claras, además de los antihistamínicos también se utilizan sustancias activas de otras áreas, es decir, con un área de indicación principal diferente, como medicación de primera línea [1]. Entre ellos se incluyen la gabapentina de segunda línea (hasta 3600 mg/día) o la pregabalina (hasta 600 mg/día) y los ISRS de tercera línea (por ejemplo, sertralina 25-50 mg/día, por la mañana). Si ninguna de estas opciones es adecuada o eficaz, puede probarse el tratamiento con mirtazapina (15 mg/día) o naltrexona (50-150 mg/día). Además, se menciona la fototerapia (UVB 311 nm) como alternativa de tratamiento.

Las diferentes opciones terapéuticas en función de la etiología se resumen en la directriz. Resulta útil un plan de tratamiento individual que tenga en cuenta las medidas adecuadas para aliviar el picor en cada caso.

Varios fármacos candidatos en fase de desarrollo

Cada vez es más evidente que el espectro de fármacos para la terapia del prurito crónico se ampliará en un futuro no muy lejano. En los últimos años, los intensos esfuerzos de investigación han aportado avances significativos y han identificado varios mediadores y dianas para la terapia farmacológica específica del prurito. Muchos de ellos tienen un enfoque directamente antipruriginoso, explica el Prof. Metz. Los anticuerpos monoclonales lebrikizumab (anti-IL-13), tralokinumab (anti-IL-13) y nemolizumab (anti-IL-31), así como los inhibidores JAK baricitinib, abrocitinib y upadacitinib, que pertenecen a las “moléculas pequeñas”, se encuentran entre los prometedores representantes en fases avanzadas de desarrollo clínico. Estos agentes han logrado una notable reducción de la sintomatología del picor en los ensayos clínicos, con una mejora clínica de hasta 4 puntos en la escala NRS, explica el ponente. También existen algunos datos relacionados específicamente con el prurigo crónico. En uno de los ensayos clínicos sobre nemolizumab, la proporción de pacientes con una reducción de al menos 4 puntos en la escala NRS en la condición verum ya a las 4 semanas después del inicio fue de un sustancial 59% en comparación con el 31% con placebo [9]. También hay datos alentadores sobre el dupilumab: este anticuerpo, que inhibe las vías de señalización de la IL-4 y la IL-13, consiguió un alivio significativo del picor en varios informes de casos, incluso en pacientes cuyos síntomas de picor no se debían a la dermatitis atópica [10].

Congreso: Reunión anual de la SGDV

Literatura:

Metz M: Diagnóstico y tratamiento en el prurito crónico. Prof. Dr. med. Martin Metz, SGDV 25-27.08.2021.
Stand S, et al: Itch 2020, 5 (número 4), p e42.
Hay RJ, et al: J Invest Dermatol 2014; 134: 1527-1534.
Stand S, et al: JDDG 2017; 15: 860-873.
Verweyen E, et al: Acta Derm Venereol 2019; 99(7): 657-663.
UKM; www.ukm.de/index.php?id=8868.
Pereira MP, et al: J Eur Acad Dermatol Venereol 2017, https://doi.org/10.1111/jdv.14570
Düll MM, et al: Curr Gastroenterol Rep 2019; 21(9): 48.
Stand S, et al: N Engl J Med 2020; 382(8): 706-716.
Calugareanu A, et al; J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34(2): e74-e76.
Ständer S: Directriz internacional Prurigo crónico: primer paso hacia una atención estructurada. P 191. JDDG 2021; 19(NúmeroS2): 25-142.