Atrofia muscular espinal: enfermedad rara con curso individual

Uno de cada 10.000 recién nacidos tiene un defecto genético de modo que la transmisión de impulsos de las neuronas motoras está alterada. Los músculos dejan de recibir señales y se atrofian. Debido a las características individuales tan diferentes, hay niños que no llegan a los dos años, pero también afectados a los que no se les diagnostica la enfermedad hasta la edad adulta.

La atrofia muscular espinal (AME) es la enfermedad hereditaria más común que provoca la muerte en la infancia y suele diagnosticarse a una edad muy temprana [1,2]. Sin embargo, esto no tiene por qué ser así. Esto se debe a que la enfermedad, que pertenece a las “enfermedades del espectro”, puede no hacerse perceptible hasta la edad adulta en algunos de los afectados [3]. Esta heterogeneidad no facilita el tratamiento de la AME.

La causa de la AME es una mutación del gen SMN1. Esto forma la proteína “Supervivencia de la neurona motora” (SMN), que desempeña un papel central en la transmisión de impulsos de las células nerviosas a los músculos. Si el gen SMN1 se cae, la proteína tan importante sólo puede ser producida por las copias restantes del gen SMN2. Sin embargo, sólo se puede producir alrededor de un 10% de una proteína SMN funcional por copia [1]. Demasiado poco para mantener los músculos. Por lo tanto, todos los músculos del cuerpo también pueden verse afectados. Sin embargo, a menudo son los músculos proximales los más afectados.

Cada paciente es diferente

La enfermedad se divide en cuatro formas diferentes, que se distinguen por el patrón de distribución, el inicio, la gravedad y el patrón hereditario [4].

AME infantil aguda – se da en bebés antes de los 6 meses de edad y se manifiesta de forma grave por una marcada incapacidad para moverse. Si no se trata, no se alcanzan importantes hitos motores en el desarrollo infantil y los afectados suelen morir antes de cumplir los dos años.
AME infantil crónica – el inicio se produce en el primer año de vida y el desarrollo motor está gravemente retrasado. Sin embargo, estos niños pueden sentarse sin ayudas. Sin embargo, ponerse de pie o caminar son hitos que no se alcanzan.
AME juvenil: en este caso los síntomas suelen aparecer alrededor de los tres años de edad. Los niños – en su mayoría varones – pueden ponerse de pie y caminar al menos una parte del tiempo. Sin embargo, pueden volver a perder esta capacidad en el curso de la enfermedad. La esperanza de vida no se reduce significativamente en este curso más bien leve.
AME del adulto: los síntomas sólo se manifiestan en la edad adulta, por encima de los 30 años, y pueden tener un curso individual muy diferente. La esperanza de vida no se reduce.

Básicamente, las transiciones entre los distintos tipos de AME son fluidas y los síntomas pueden ser diferentes de un paciente a otro. La falta de proteína SMN afecta a todo el organismo. La variedad de complicaciones puede incluir problemas respiratorios, cardiovasculares y digestivos, disfagia y un mayor riesgo de fracturas óseas [5,8].

Tratamiento holístico

Debido a la complejidad de la enfermedad, está indicada una atención integral e interdisciplinar. Además de los cuidados agudos, también incluye medidas relativas a la rehabilitación, ortopedia, asistencia respiratoria, fisioterapia e intervenciones farmacológicas. Desde 2017, el nusinersén ha sido aprobado como la primera sustancia activa que aborda las causas de la enfermedad compensando el defecto genético subyacente [9]. En estudios clínicos, se ha registrado una mejora significativa en la consecución de los hitos motores utilizándolo lo antes posible [10,11]. Está aprobado para el tratamiento de la AME de todos los tipos y estadios [9]. El programa de ensayos clínicos incluyó a más de 340 pacientes en los que se pudo lograr la estabilización o la mejora del curso de la enfermedad [10,12,13]. En la AME infantil, por ejemplo, se produjo una mejora significativa en la prueba de la marcha de 6 minutos tras sólo 180 días y una mejora de la función pulmonar en el curso posterior a largo plazo [14]. En adultos, el tratamiento produjo un aumento significativo de la puntuación media de la Escala Funcional Motora Ampliada de Hammersmith (HFMSE) y, por tanto, una mejora clínicamente significativa de la función motora en una cohorte del mundo real [15].

Literatura:

Bowerman M, et al; Estrategias terapéuticas para la atrofia muscular espinal: SMN y más allá. Dis Model Mech 2017; 10: 943-954.
Borasio G, et al: Diagnóstico de las atrofias musculares espinales. Neurología 2001; 20: 113-118.
www.sma-schweiz.ch/spinale-muskelatrophie/typen-der-proximalen-sma (última consulta: 17.08.2020)
www.muskelgesellschaft.ch/diagnosen/spinale-muskelatrophien-sma (última consulta: 17.08.2020)
Lipnick SL, et al: Naturaleza sistémica de la atrofia muscular espinal revelada por el estudio de las reclamaciones al seguro. PLoS One 2019; 14: e0213680.
Simone C, et al: ¿Es la atrofia muscular espinal una enfermedad exclusiva de las motoneuronas: patogenia e implicaciones terapéuticas? Cell Mol Life Sci 2016; 73: 1003-1020.
Finkel RS, et al: Diagnóstico y tratamiento de la atrofia muscular espinal: Parte 2: Cuidados pulmonares y agudos; medicamentos, suplementos e inmunizaciones; otros sistemas orgánicos; y ética. Neuromuscul Disord 2018; 28: 197-207.
Nash LA, et al: Atrofia muscular espinal: ¿algo más que una enfermedad de las neuronas motoras? Curr Mol Med 2016; 16: 779-792.
^Spinraza® SmPC, a partir de agosto de 2019; www.swissmedicinfo.ch
De Vivo DC et al. Nusinersen iniciado en lactantes durante la fase presintomática de la atrofia muscular espinal: Resultados provisionales de eficacia y seguridad del estudio de fase 2 NURTURE. Neuromuscul Disord. 2019;29(11): 842-856.
Finkel, R. et al. Resultados primarios de eficacia y seguridad del estudio ENDEAR de fase 3 de Nursinersen en lactantes diagnosticados de atrofia muscular espinal (AME). Eur J Paed Neurol 2017; 21(1):E14-E15. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejpn.2017.04.1219
Mercuri E et al. Nusinersen frente a control simulado en la atrofia muscular espinal de aparición tardía. N Engl J Med. 2018;378(7):625-35.
Darras BT et al. Nusinersen en la atrofia muscular espinal de aparición tardía. Resultados a largo plazo de los estudios de fase 1/2. Neurología 2019;92: e1-e15.
Darras BT, et al: Evaluación a largo plazo del tratamiento con nusinersén en niños con atrofia muscular espinal de aparición tardía que se inscribieron en CS2/CS12: Un análisis provisional del estudio SHINE.^13º Congreso de la Sociedad Europea de Neurología Pediátrica; 17-21 de septiembre de 2019; Atenas, Grecia
Hagenacker T, et al: Nusinersen en adultos con atrofia muscular espinal 5q: un estudio de cohortes observacional, multicéntrico y no intervencionista. Lancet Neurol 2020; 19: 317-325.