Los agonistas de los receptores de GLP-1 favorecen la secreción de insulina de las células beta pancreáticas, provocan una reducción de la liberación de glucosa por el hígado y aumentan la sensibilidad a la insulina. También ralentizan el vaciado gástrico y reducen así la velocidad a la que la glucosa entra en el torrente sanguíneo. La sensación de saciedad aumenta y la sensación de hambre disminuye, lo que puede contribuir a la pérdida de peso. Además, la liraglutida y la semaglutida en particular también han demostrado efectos cardioprotectores y nefroprotectores en los estudios.
Los diabéticos de tipo 2 tienen un mayor riesgo de sufrir varias secuelas macrovasculares y microvasculares potencialmente graves o enfermedades concomitantes como el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca (IC), el ictus y la insuficiencia renal crónica (IRC). En un estudio de cohortes realizado por Birkeland et al. De 772.336 pacientes con diabetes tipo 2 (DMT2) que no padecían ninguna enfermedad cardiovascular o renal previa en el momento del diagnóstico de la diabetes, el 18% desarrolló una enfermedad/evento cardiovascular o una ERC durante un periodo de observación de 4,5 años de media [1]. “Afortunadamente, desde hace varios años se dispone de nuevas sustancias que no sólo reducen el azúcar en sangre, sino que también abordan el riesgo cardiovascular y renal”, afirma el Prof. Dr. Werner Kern, director médico del Endokrinologikum Ulm (D) [2].
Recomendaciones de consenso de la ADA/EASD sobre GLP-1-RA y SGLT-2-i
Actualmente se dispone de varios representantes de los agonistas de los receptores de GLP-1 (GLP-1-RA) y de los inhibidores de SGLT-2 (SGLT-2-i) para los que se ha demostrado un beneficio cardioprotector y nefroprotector adicional. Esto también se ha incorporado a la recomendación de consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) sobre la gestión de la hiperglucemia en la DMT2 publicada en 2022 [3]. Como parte de una estrategia de tratamiento multifactorial, el objetivo no es sólo lograr el control glucémico, sino también reducir el riesgo cardiorrenal. Para la mayoría de los pacientes con DMT2, la metformina sigue siendo el tratamiento de primera línea por su eficacia para reducir la glucosa y su perfil de efectos secundarios beneficiosos, pero el AR GLP-1 o el SGLT-2i deben administrarse independientemente del tratamiento con metformina, sobre todo en los pacientes con mayor riesgo cardiovascular y en los que padecen IH o ERC.
Los GLP-1-RA están disponibles en forma de dosificación subcutánea y oral
Con respecto al GLP-1-RA, un metaanálisis mostró una disminución significativa de la mortalidad por 3P-mace y por todas las causas [4]. La semaglutida, un miembro especialmente estudiado de la familia de los GLP-1-RA, ha demostrado reducir los infartos de miocardio, los accidentes cerebrovasculares y las muertes a largo plazo. También existen muy buenas pruebas empíricas de efectos significativos sobre el control del peso, en pacientes obesos con y sin T2D. En un estudio comparativo, la semaglutida logró las reducciones más significativas de la HbA1c y el peso corporal entre todos los AR de GLP-1 aprobados actualmente [5]. Además de la semaglutida en forma subcutánea, Rybelsus® también está disponible para administración oral [6].
Terapia combinada si es necesario
En pacientes con IH, los SGLT-2-i son la clase de fármacos de elección, ya que han demostrado una reducción del riesgo en este sentido. Los SGLT-2-i también se recomiendan inicialmente en la nefropatía, pero si no se alcanza el objetivo individual, puede considerarse una combinación con un AR GLP-1 [2]. Tanto la liraglutida como la semaglutida, ambos GLP-1-RA, mostraron una reducción significativa de las complicaciones tardías renales. En el estudio SUSTAIN-6, la semaglutida produjo un 36% menos de empeoramiento de la función renal** [7]. Esto se debe principalmente a la disminución de la excreción de albúmina, explicó el Prof. Kern. En la práctica diaria, se recomienda examinar una vez al año a los pacientes con T2D y enfermedad renal para determinar la TFGe y la albuminuria. En caso de valores anormales, se indica una nueva medición al cabo de 90 días como mínimo. Si se confirma el hallazgo, debe considerarse el uso de SGLT-2-i y, si es necesario, de GLP-1-RA, dijo el ponente [2]. “La terapia de la diabetes tipo 2 se ha vuelto mucho más sencilla y eficaz para el paciente”, resumió el Prof. Kern [2].
** Nueva aparición de macroalbuminuria, duplicación de la creatinina sérica, TFGe de <45 ml/min/1,73m2, inicio de tratamiento renal sustitutivo o muerte por insuficiencia renal.
Congreso: Diabetología sin fronteras
Literatura:
- Birkeland KI, et al: Manifestaciones de insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crónica y asociaciones de riesgo de mortalidad en la diabetes tipo 2: Un gran estudio de cohortes multinacional. Diabetes Obes Metab 2020; 22(9): 1607-1618.
- “Terapia guiada con agonistas de los receptores de GLP-1 e insulina: importancia de los agonistas de los receptores de GLP-1”, Prof. Dr. Werner Kern, Diabetologie grenzenlos, Múnich, 03.02.2023.
- Davies MJ, et al: Gestión de la hiperglucemia en la diabetes de tipo 2, 2022. Informe de consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD). Diabetes Care 2022; 45(11): 2753-2786.
- Kristensen SL, et al: Resultados cardiovasculares, de mortalidad y renales con agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con diabetes tipo 2: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos de resultados cardiovasculares. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7(10): 776-785.
- Nauck MA, et al.: Agonistas del receptor GLP-1 en el tratamiento de la diabetes tipo 2 – estado de la técnica. Mol Metab 2021; 46: 101102. doi: 10.1016/j.molmet.2020.101102.
- Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acceso 10.03.2023)
- Marso SP, et al: Semaglutida y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016; 375: 1834-1844.
