¿Dónde estamos, hacia dónde queremos ir?

El sector sanitario es especialmente intensivo en recursos; una visita a una moderna unidad de cuidados intensivos basta para ilustrarlo. Sin embargo, si consideramos la totalidad de consultas, hospitales, tratamientos y tráfico asociado, se calcula que alrededor del 5% de los_{equivalentes de CO2} del mundo son atribuibles a la sanidad. Por consiguiente, el pensamiento y la acción sostenibles, y con ellos la reducción del consumo de recursos, deben ser objetivos urgentes para que el sector sanitario asuma su responsabilidad en la lucha contra el calentamiento global.

Los combustibles fósiles como el lignito y la hulla, el petróleo crudo y el gas natural se han utilizado para la producción de energía a gran escala desde la revolución industrial y siguen utilizándose en la actualidad. Esto produce dióxido de carbono_(CO2) que, como gas de efecto invernadero, es uno de los principales desencadenantes del cambio climático, considerado actualmente (este siglo) la mayor amenaza para la salud humana. El consumo excesivo de recursos (materias primas, agua, superficie terrestre) conduce en general a un desequilibrio de los sistemas naturales. Para ilustrarlo, se utiliza el modelo de límites de carga planetaria [1]. Desgraciadamente, los países individuales y la humanidad en su conjunto superan regularmente los límites biofísicos calculados antes de que finalice un año natural y a este momento se le denomina Día de la Sobrecarga de la Tierra. En Suiza, este día cayó el 13.05.2023, en Qatar el 10.02.2023. Esto significa que ya en el primer semestre o trimestre se agotaron todos los recursos disponibles anualmente en el país. Obviamente, esto no puede funcionar a largo plazo y, por lo tanto, no es sostenible. Para cambiar este estado de cosas, es necesaria una demostración de fuerza colectiva que conlleve cambios para la vida cotidiana. Se trata de una tarea difícil para la sociedad y la política, que como es sabido da lugar a muchas controversias.

El sector sanitario es especialmente intensivo en recursos; una visita a una moderna unidad de cuidados intensivos basta para ilustrarlo (obsérvense, por ejemplo, los procedimientos de sustitución de órganos como la diálisis). Sin embargo, si se tiene en cuenta la totalidad de consultas, clínicas/hospitales, tratamientos/aplicaciones y tráfico asociado, se calcula que aproximadamente el 5% de_{los equivalentes} mundiales de_CO2 son atribuibles a la asistencia sanitaria [2]. Esto puede parecer secundario en comparación con ciertas industrias, pero no se puede descartar de plano la responsabilidad del cambio climático, que en sí mismo supone una gran amenaza para la salud de la población. En consecuencia, el pensamiento y la acción sostenibles, y con ellos la reducción del consumo de recursos, deben ser objetivos urgentes para que el sector sanitario asuma su responsabilidad en la lucha contra el calentamiento global. En este artículo se resumen algunos aspectos prácticos de la sostenibilidad en la atención clínica, pero los detalles de las soluciones pueden variar mucho en función de cada institución [3]. Otros retos de la sociedad, como el cambio demográfico, también deben formar parte de la ecuación si queremos que el sector sanitario y las instalaciones individuales estén preparados para el futuro. En última instancia, los procesos y las estructuras deben replantearse por completo en algunos casos para llegar a soluciones creativas e innovadoras que hagan que el sector sanitario sea resistente al cambio climático y a otras presiones.

Asistencia sanitaria sostenible

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó el concepto “Hospitales sanos, planeta sano, gente sana” ya en 2009 y definió unos marcos para 2020 que pueden aplicarse a las instalaciones médicas de todo el mundo en función de las circunstancias específicas de cada país [4]. Esta publicación pretende servir de guía a los responsables de todo el mundo que estén planeando la aplicación de medidas sostenibles (por ejemplo, responsables de políticas sanitarias, juntas directivas de asociaciones hospitalarias, etc.). Los puntos de partida de las intervenciones sostenibles son la tecnología moderna, el abastecimiento de agua y el saneamiento, el suministro de energía, las infraestructuras, los recursos humanos, la higiene y la gestión de residuos. Dependiendo del nivel de desarrollo y de la fuerza económica, los sistemas sanitarios de los distintos países difieren naturalmente de forma considerable. Desde una perspectiva local, por tanto, una orientación en una comparación centroeuropea es decisiva. Weisz et al. [5] calcularon las emisiones totales del sistema sanitario austriaco y también_{los equivalentes de CO2} de los distintos sectores de la atención médica. Mientras que en el sector ambulatorio los consumibles y los medicamentos representaron la mayor parte de los equivalentes_{de CO2}, en el sector hospitalario el 36% de los_{equivalentes de CO2} fueron atribuibles a la compra de bienes y servicios médicos, el 31% al consumo directo de energía y el 19% al consumo de medicamentos. Cabe suponer que estas cifras también pueden trasladarse aproximadamente a Suiza y Alemania. A su vez, los autores identifican seis campos de acción para la mitigación potencial del cambio climático en el sistema sanitario:

• Reducción del consumo directo de energía
• Uso de alternativas de productos más sostenibles
• Evitar ineficiencias en el sistema sanitario
• Adaptación de los tratamientos médicos
• Cambios en la planificación sanitaria nacional
• Transformar el sistema sanitario para promover la salud humana y planetaria

Esto demuestra claramente que es necesario estructurar y priorizar las medidas. A continuación, nos gustaría destacar algunos aspectos seleccionados; además, remitimos a un excelente artículo sobre diversas intervenciones para una mayor sostenibilidad que también pueden iniciar los propios empleados de los hospitales [6].

Energía y edificios

El consumo de energía tanto en el sector hospitalario como en el ambulatorio contribuye de forma significativa a las_{emisiones de CO2}. Un análisis de diez consultas de medicina interna en Suiza demostró que el consumo de energía (especialmente la calefacción) y el transporte de pacientes y personal son los que más contribuyen a la _huella global de CO2 [3]. Otro estudio suizo evaluó el impacto medioambiental de 33 hospitales. El suministro de calor fue responsable del 26% de las emisiones de GEI, seguido de la restauración (17%) y las infraestructuras de los edificios (15%). Los productos farmacéuticos ocuparon el cuarto lugar, seguidos por el consumo de electricidad y la producción de consumibles operativos. Menos significativos en comparación son los residuos/aguas residuales, los equipos electrónicos, la lavandería, los textiles y la fabricación de grandes equipos médicos (Fig. 1 ) [7].

El mismo grupo de trabajo también demostró que la mitad de los hospitales suizos podrían reducir sus emisiones en torno a un 50% sin reducir los servicios. Hay una diferencia significativa si se utilizan energías renovables o fósiles. Los hospitales que suministran energía con calefacción urbana, por ejemplo, obtienen resultados significativamente mejores en la evaluación del ciclo de vida. Es cierto que esta tecnología no está disponible en todas partes.

Normalmente se requieren medidas estructurales para mejorar el balance energético de los edificios; por ejemplo, los sistemas modernos de calefacción y refrigeración, el uso de materiales aislantes naturales energéticamente eficientes (para fachadas, ventanas, tejados) o el reverdecimiento de tejados y fachadas contribuyen a ello. La realización de este tipo de proyectos de construcción es difícil en las instalaciones médicas existentes debido a la necesidad de un funcionamiento continuo. Por otro lado, el consumo de energía puede reducirse con relativa facilidad utilizando sistemas de iluminación de bajo consumo (diodos emisores de luz=LED), controlando el aire acondicionado de forma selectiva y revisando los equipos eléctricos con regularidad. Las nuevas adquisiciones suelen amortizarse al cabo de pocos años gracias a la reducción del consumo de energía.

Otro aspecto de la utilización sostenible de los recursos es el uso responsable del agua. Las clínicas y los dermatólogos que ejercen en consultas privadas pueden reducir el consumo de agua utilizando accesorios que ahorren agua, recogiendo el agua de lluvia para regar las plantas y formando al personal para que utilice el agua con moderación. En este caso también se pueden ahorrar costes [3].

Digitalización

Las medidas higiénicas para combatir la pandemia del Covid 19 han llevado a un mayor uso de las aplicaciones digitales y la teledermatología. Aunque la telemedicina no es nueva, a menudo aún no está suficientemente implantada en la atención médica cotidiana. Sin embargo, la dermatología en particular, debido a su orientación visual, ofrece buenos prerrequisitos para utilizar y seguir desarrollando las posibilidades de las estructuras digitales intersectoriales.

La teledermatología puede ser potencialmente beneficiosa para el clima, ya que se pueden ahorrar distancias de desplazamiento por parte de los pacientes. En general, la oferta de consultas en línea o la posibilidad de tratamiento a distancia (almacenar y reenviar) podría reducir los desplazamientos innecesarios y las_{emisiones de CO2} asociadas. Además, la telemedicina permite un uso más eficiente de los recursos, ya que potencialmente se requieren menos exámenes físicos y tiempos de espera (menos necesidad de espacio). La digitalización de los procesos de la consulta también puede reducir el uso de papel mediante la introducción de la programación digital de citas, la notificación de hallazgos y los historiales electrónicos de los pacientes. Cambios sencillos, como la impresión a doble cara, pueden suponer una reducción inmediata del consumo de papel. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el consumo de electricidad y la compra de los dispositivos finales necesarios deben tenerse en cuenta en el balance ecológico y que la digitalización no conduce automáticamente a una mayor sostenibilidad. En general, sin embargo, cabe suponer que los dermatólogos que integran la telemedicina en su consulta no sólo pueden conseguir beneficios ecológicos, sino también aumentar la eficacia y la flexibilidad del centro. Esto puede contribuir a la satisfacción del paciente; los pacientes jóvenes, en particular, esperan servicios digitales.

La dermatohistología es una parte esencial de la dermatología en los países de habla alemana. También aquí la digitalización desempeña un papel importante. El microscopio clásico ya se complementa en parte con un “escáner de portaobjetos completos” y una pantalla de ordenador. Esto ofrece la posibilidad de una “oficina en casa” para los diagnosticadores y puede así salvar distancias y acelerar las coevaluaciones consultivas de los expertos. La inteligencia artificial (IA) y el aprendizaje profundo se utilizarán de forma complementaria en el sentido del reconocimiento de patrones en enfermedades tumorales o también inflamatorias. Los estudios iniciales muestran que la IA ya detecta y distingue con fiabilidad las queratosis seborreicas, los nevos dérmicos, los carcinomas basocelulares nodulares o los melanomas malignos, por ejemplo. Forchhammer et al. [8] asumen que la IA se convertirá en una especie de “copiloto digital”, que no sustituye a los dermatólogos, sino que actúa como una ayuda independiente en la toma de decisiones. Llegados a este punto, cabe mencionar el enorme consumo de energía de las aplicaciones de IA en la actualidad, provocado por los pasos de cálculo necesarios. Por lo tanto, a la hora de aplicar las innovaciones correspondientes y en el sector de los laboratorios de alto consumo energético en general, también debería considerarse el suministro de energía a partir de fuentes renovables.

Consumibles y externos

Los dermatólogos pueden controlar conscientemente el consumo de medicamentos y consumibles. Esto puede lograrse mediante un estrecho control del inventario, evitando el exceso de pedidos y utilizando materiales reutilizables o reciclables. Evitar los residuos y el consumo excesivo de materiales no sólo tiene beneficios medioambientales, sino que también supone un ahorro en los costes de material.

Los productos externos como pomadas, cremas y lociones se utilizan mucho en dermatología y desempeñan un papel importante en la terapia básica, por ejemplo para el “reengrasado”, y la protección contra la luz es siempre una cuestión muy tópica. Los cosmecéuticos también están ganando popularidad. Las bases de los tópicos suelen basarse en materias primas no renovables o fósiles, como los aceites minerales. Sin embargo, las fórmulas no pueden modificarse sin más, ya que pueden surgir problemas galénicos. Una alternativa a los aceites minerales y las siliconas son los aceites y ceras vegetales. Sin embargo, hay que protegerlos de la ranciedad mediante antioxidantes como el tocoferol o los polifenoles. Por ello, sólo suelen utilizarse en concentraciones más bajas. Los aceites vegetales con grasas saturadas son menos sensibles a la oxidación. Se denominan aceite neutro y están formados por ácidos grasos de cadena media con ácido caprílico y ácido cáprico. Son fácilmente solubles en agua y biodegradables. Por ejemplo, el escualeno, un aceite viscoso saturado, que es un componente natural de la capa córnea de nuestra piel, puede obtenerse como materia prima a partir de lípidos vegetales (por ejemplo, del aceite de oliva) [9]. Los pacientes y los clientes de cosméticos muestran una conciencia cada vez mayor de las cuestiones ecológicas que se ponen en conocimiento de los dermatólogos.

Los protectores solares modernos combinan ingredientes física y químicamente activos. Los filtros químicos funcionan principalmente absorbiendo la radiación UV. Los filtros más utilizados son el octocrileno y la benzofenona (que absorben principalmente los UVB) y la avobenzona y la benzofenona 8 (que absorben principalmente los UVA). Se ha demostrado que ciertos compuestos aromáticos, como la oxibenzona, se acumulan en los animales marinos y provocan cambios genéticos [10], por lo que el uso extensivo recomendado de protectores UV puede resultar problemático desde el punto de vista ecológico. Esto llevó a algunos estados insulares a prohibir ciertos filtros UV. La comunidad dermatológica debería encargarse de trabajar en el desarrollo de preparados tópicos respetuosos con el medio ambiente, incluido el uso de cosméticos. filtros UV y educar al público en consecuencia. Además de los ingredientes, la terapia externa sostenible también incluye la preferencia por un envase adecuado para las cremas y lociones. El uso de envases biodegradables reduce la contribución de la práctica dermatológica a la producción de residuos y promueve la economía circular. Los materiales de envasado clásicos son el plástico, el vidrio y el aluminio. Desde el punto de vista de su impacto medioambiental, los envases fabricados con plásticos como el tereftalato de polietileno (PET) y el aluminio han demostrado ser más sostenibles que los de vidrio en este momento, debido al elevado consumo de energía en la producción de vidrio con una baja tasa de reciclaje. El PET es el plástico más utilizado para envasar productos tópicos. Es ligero, irrompible, muy resistente y puede reciclarse con relativa facilidad y volver al ciclo de materiales. Además, el bajo peso conlleva una menor necesidad de energía para el transporte y, en consecuencia, un mejor equilibrio ecológico [9]. Sin embargo, la degradación de ciertos plásticos en el medio ambiente (por ejemplo el PET) produce gases de efecto invernadero como el metano. Además, existe una relación directa entre la producción de plástico y el cambio climático debido a la producción predominantemente a base de petróleo (Fig. 2).

Además, una evaluación justificable del ciclo de vida para el uso de plásticos sólo existe en el caso de un reciclaje adecuado. En las últimas décadas, sin embargo, sólo una fracción del plástico producido se ha reciclado adecuadamente, y es necesario un cambio urgente a nivel mundial para detener la creciente contaminación del medio ambiente con plástico (Fig. 3).

En esta fase, se debe reclamar la implicación de la comunidad dermatológica en la reducción de la generación de residuos plásticos.

Dermatocirugía

En vista de la creciente incidencia de tumores cutáneos en una población que envejece, la dermatocirugía seguirá teniendo una importancia cada vez mayor en dermatología. Al igual que en las unidades de cuidados intensivos, el consumo de materiales en el quirófano es enorme debido a los elevados requisitos de higiene; especialmente en los últimos años, la tendencia ha sido cada vez mayor hacia el uso de materiales desechables sin reprocesamiento posterior para su reutilización. Este campo ha sido considerado durante años como un punto de intervención ideal para un trabajo más sostenible. En 2023, los médicos alemanes publicaron una revisión narrativa sobre este tema, en la que resumían diversas posibilidades de trabajo sostenible en el quirófano bajo las 5R “Reducir – Reutilizar – Reciclar – Repensar – Investigar” (Fig. 4 ).

Los enfoques incluyen el uso de tamices apropiados y la documentación coherente de los cubiertos no utilizados para reducir la carga del reprocesamiento. El uso de material estéril debe basarse en las recomendaciones higiénicas actuales y en la envergadura del procedimiento; en determinadas circunstancias, se puede prescindir, por ejemplo, de los cubrecabezas o las batas estériles. En su caso, es posible utilizar batas reutilizables [12]. La conversión coherente de los departamentos operativos más grandes genera un enorme potencial de ahorro. Por ejemplo, en un hospital estadounidense con más de 17.000 operaciones anuales de hospitalización, se consiguió una reducción de más de 1.000 kg de residuos médicos al año. Además, se redujo el consumo de electricidad, lo que supuso un ahorro acumulado de más de 100.000 dólares estadounidenses [3].

De la teoría a la práctica

A pesar del conocimiento de las causas e impulsores del cambio climático, la aplicación concreta de medidas sostenibles en muchos ámbitos de la sociedad es difícil y aún no se ha implementado lo suficiente. En el sector médico, por ejemplo, las elevadas normas de higiene y la presión económica dificultan la aplicación de medidas sostenibles [13]. En última instancia, sin embargo, es un error pensar que las medidas sostenibles son caras, ya que los costes de adquisición pueden amortizarse rápidamente teniendo en cuenta los elevados costes energéticos. Además, el hecho de evitar el despilfarro de recursos y el uso consciente de los servicios y aplicaciones médicas supone un ahorro directo y, por tanto, económico. Para pasar de la parte teórica a la práctica de la aplicación, se recomienda según Mezger et al. la creación de un plan de acción, que luego puede llenarse de vida [12]. Para ello, puede seguir los siguientes pasos:

• Evaluación del statu quo de una práctica
• Fijar objetivos de sostenibilidad (viables)
• Conversión a electricidad y gas verdes (sostenibles)
• Cambiar a la documentación digital, consumibles sostenibles, TI que ahorren energía y cambiar a un banco sostenible
• Aplicación de medidas de sostenibilidad en el quirófano
• Evitar los desplazamientos en vehículo privado (transporte individual motorizado)
• Cambios estructurales
• Comunicación (honesta) sobre los propios esfuerzos de sostenibilidad

Dado que la sostenibilidad y la lucha contra el cambio climático es un tema que preocupa a muchos médicos y especialmente a la próxima generación de médicos, existen numerosos recursos en línea a los que se puede acceder. En este punto nos remitimos al Grupo de Trabajo Sostenibilidad en Dermatología de la Sociedad Dermatológica Alemana, que ofrece numerosos materiales (incluidos folletos para pacientes y plantillas de gestión de calidad) en su página web www.agderma.de. Actualmente se está desarrollando un módulo de formación avanzada para el personal médico sobre la gestión sostenible de la consulta, que estará disponible en breve. Más allá de la dermatología, la Alianza Alemana para el Cambio Climático y la Salud(www.klimawandel-gesundheit.de) es otra fuente de información sobre el tema.

Mensajes para llevarse a casa

• El sector sanitario consume muchos recursos y contribuye en gran medida al cambio climático.
• Los puntos de partida para una mayor sostenibilidad en el sistema sanitario incluyen reducir el consumo de energía y agua, utilizar bienes de consumo sostenibles, evitar la ineficiencia y la sobreprescripción.
• Las aplicaciones digitales y la teledermatología podrían ayudar a la inteligencia
  La integración en la rutina clínica diaria puede suponer un ahorro de recursos.
• La terapia externa debe optimizarse por parte de la dermatología en cuanto a la compatibilidad medioambiental de los ingredientes y el envase.
• El concepto de las 5R (Reducir – Reutilizar – Reciclar – Repensar – Investigar) resume enfoques para una mayor sostenibilidad que pueden aplicarse a ámbitos como el quirófano.

Literatura:

1. Rockström J, et al.: Límites planetarios: exploración del espacio operativo seguro para la humanidad. Ecol Soc 2009: 14(2): 32.
2. Lenzen M, et al.: La huella medioambiental de la asistencia sanitaria: una evaluación global. Lancet Planet Health 2020; 4(7): e271-e279.
3. Niebel D, et al.: Sostenibilidad de las consultas y clínicas dermatológicas: retos y posibles soluciones. J Dtsch Dermatol Ges 2023; 21(1): 44-58.
4. Organización Mundial de la Salud: WHO guidance for climate resilient and environmentally sustainable health care facilities. Ginebra 2020. Disponible en: www.who.int/publications/i/item/9789240012226.
5. Weisz U, et al.: Tendencias de las emisiones de carbono y opciones de sostenibilidad en la sanidad austriaca. J Res Con Rec 2020; 160: 104862.
6. Löffler C: Protección del clima en los hospitales: lo que puede hacer usted mismo 2022. Disponible en: www.aerzteblatt.de/archiv/224478/Klimaschutz-im-Krankenhaus-Was-man-selbst-tun-kann.
7. Keller RL, et al: De las vendas a los edificios: Identificación de los puntos conflictivos medioambientales de los hospitales. J Clean Prod 2021; 319: 128479.
8. Forchhammer S, Hartmann T: Dermatopatología digital. Der Deutsche Dermatologe 2021; 69(10): 810-813.
9. Schempp CM, et al: Aspectos de sostenibilidad en la terapia tópica. Dermatologie (Heidelb) 2023; 74(1): 21-26.
10. Schneider SL, Lim HW.: Revisión de los efectos ambientales de la oxibenzona y otros ingredientes activos de los protectores solares. J Am Acad Dermatol 2019; 80(1): 266-271.
11. Fuhr L, et al.: Plastikatlas: Daten und Fakten über eine Welt voller Kunststoff. 2ª ed. Berlín: Fundación Heinrich Böll 2019.
12. Mezger NCS, et al: Sostenibilidad en el establecimiento quirúrgico – una revisión narrativa. Cirugía (Heidelb) 2023; 94(3): 199-209.
13. Mezger NCS, et al: La protección del clima en la práctica – status quo, preparación y retos en la atención ambulatoria. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2021; 166: 44-54.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2023; 33(4): 12-16