El esguince de pie o distorsión OSG es la lesión más común en medicina, así como en medicina deportiva. Quizá por eso no siempre se toma lo suficientemente en serio, ya sea por parte del paciente, pero a veces también por parte del médico. Con una incidencia estimada de una lesión de tobillo al día por cada 10.000 habitantes, sólo en la pequeña Suiza se alcanza la orgullosa cifra de unos 780 casos diarios (285.000 casos al año). Con tal frecuencia, se podría pensar ingenuamente que esta lesión, que puede producirse en todas las actividades y no sólo en el deporte, ya no tiene secretos para los médicos y que su tratamiento es una cuestión puramente rutinaria. Sin embargo, no es así y esta lesión supuestamente trivial causa dificultades reales una y otra vez.
El paciente suele traer el diagnóstico a la consulta, pero no siempre es fácil obtener información anamnésica precisa. La energía implicada en la obra puede evaluarse a grandes rasgos, la intensidad del dolor inmediato suele ser declarada espontáneamente por el paciente, si ha oído ruidos inusuales, normalmente hay que preguntar. Sin embargo, no siempre existe una relación lineal entre estos diversos elementos importantes que deben registrarse; incluso los accidentes con aparentemente poca energía en juego pueden causar daños graves. La cuestión de las medidas inmediatas es importante, pero sobre todo bastante decepcionante: la aplicación de la regla PECH -aunque se ha propagado en todos los colores y formas- parece haber sido recibida por la población en general sólo de forma muy limitada.
Se hacen radiografías con demasiada frecuencia
Se concede gran importancia al examen, especialmente en relación con uno de los problemas que se tratarán aquí con más detalle: los rayos X. De hecho, en 2017 seguimos viendo lo mismo: los pacientes que se han torcido el tobillo acuden a menudo a las salas de urgencias de un hospital cercano, y casi sistemáticamente se les hacen radiografías apopléjicas, a veces antes de cualquier otro examen. Después, acuden a nuestra consulta para un tratamiento de seguimiento. Según los autores, esta búsqueda de fracturas -que es todo lo que pueden ser las radiografías- encuentra como mucho un 15% de estos daños. En nuestra experiencia, sin embargo, las cifras están por debajo del 5%, y diversos estudios con colectivos más grandes encuentran cifras aún más bajas. Por lo tanto, sería aconsejable buscar métodos capaces de reducir esta medida de diagnóstico costosa y, sin embargo, no del todo benigna (la radiación).
En 1992 entraron en vigor las llamadas Normas de Ottawa. En ellas se afirma que los rayos X sólo son útiles si existe una clara dolencia por presión 6 cm en la región posterior del maléolo lateral o en la base de la vena metatarsiana o medialmente en el navicular y 6 cm está presente en la región posterior del maléolo medial y si el paciente es incapaz de soportar peso sobre el pie lesionado inmediatamente después del accidente y en el lugar del examen inicial. Esta regla de Ottawa para excluir fracturas sin radiografía ha sido validada en algunos metaanálisis y se considera muy fiable [1]. Es aplicable a pacientes de entre 15 y 65 años. Aparentemente, sin embargo, esta publicación más antigua es poco seguida, lo que en realidad es una lástima si se tiene en cuenta el precio de los exámenes: Las radiografías de la articulación del tobillo ap/lateral cuestan unos 100 CHF. Teniendo en cuenta los 780 casos diarios, la suma diaria asciende a 78.000 francos suizos, es decir, 28.470.000 francos suizos al año. ¡Y se habla de ahorrar!
Examen clínico
Pero volvamos al importantísimo examen clínico. Se realiza primero en posición de pie, observando la forma de la articulación (hinchazón) y la manera en que el paciente se apoya en ella. Luego se pasa a la capacidad de caminar. Los exámenes posteriores se realizan tumbado. La articulación se mueve cuidadosamente de forma pasiva y luego activa. En esta fase es bastante fácil comprobar la integridad de la guía del tendón peroneo (lateral, detrás del maléolo lateral, con extensión dorsal y eversión). Aunque las luxaciones del tendón peroneo sólo representan una pequeña proporción de las lesiones del OSG (menos del 1%), es importante -porque es relativamente sencillo- no pasar por alto esta patología. La palpación de las estructuras óseas (como se ha mencionado anteriormente), lateralmente pero también medialmente, es muy importante. Es una forma sencilla de excluir las fracturas.
La evaluación de la estabilidad de la articulación mediante agarres especiales con pruebas de supinación y avance del astrágalo (en comparación con el lado sano) es el siguiente paso; sin embargo, la fiabilidad de la evaluación clínica sobre el alcance de una lesión ligamentosa es bastante baja. Observe aquí el efecto psicológico que tiene en el paciente el anuncio de grietas que pueden no estar ahí. No merece la pena mencionar en esta fase inicial los exámenes por resonancia magnética que podrían mostrar de forma más satisfactoria tales daños en el aparato cápsulo-ligamentoso.
Por último, debe buscarse clínicamente una lesión de la sindesmosis. Existen dos pruebas para ello: una es la llamada prueba de rotación externa, en la que el paciente se sienta en el borde de la mesa de exploración con la rodilla flexionada 90°; el examinador fija la parte inferior de la pierna con una mano, agarra el pie con la otra y ejerce una rotación externa en la articulación del tobillo. El dolor es sospechoso de una lesión de la sindesmosis. La otra prueba, que no es más complicada, es la prueba de compresión, en la que el examinador utiliza ambas manos para apretar la tibia y el peroné de proximal a distal con el paciente en una posición similar a la prueba anterior. Una prueba positiva es la presencia de dolor en la zona ventral OSG. La prueba de rotación externa en particular tiene una especificidad bastante buena. Al fin y al cabo, esta forma de lesión de tobillo se produce en un 1-10% de los casos, según el autor. Un examen tan minucioso lleva de seis a siete minutos con un poco de práctica.
La terapia es conservadora
Salvo excepciones -como las raras fracturas, la aún más rara luxación del tendón peroneo y las lesiones de alto grado de la sindesmosis-, el tratamiento de los esguinces de tobillo es casi siempre conservador. Pero en ningún caso debe equipararse a improvisado o desestructurado o incluso banal. Durante unos buenos 20 años, el llamado tratamiento funcional ha dado buenos resultados. Conceptualmente, se basa en el conocimiento de las principales fases de curación (I fase inflamatoria, II fase proliferativa, III fase de remodelación) y en el uso de órtesis -que no deben confundirse con las tobilleras- y fisioterapia.
Como en todos los tratamientos, es importante el denominado manejo del dolor, por lo que el uso inmediato de AINE (también inhibidores de la fase inflamatoria fisiológica) debe considerarse de forma crítica. Como ocurre a menudo, los alivios con bastoncillos y las aplicaciones de hielo son alternativas eficaces, con pocos efectos secundarios y baratas para aliviar el dolor.
La órtesis sirve para evitar la supinación del retropié así como el avance del astrágalo. De este modo, permite la curación de las estructuras capsulo-ligamentosas lesionadas. El factor decisivo es la disciplina de uso y la duración: día y noche al principio, independientemente del dolor, y durante tres a seis semanas, dependiendo del curso clínico.
La fisioterapia también desempeña un papel esencial y puede utilizarse desde el principio del tratamiento. De ser más bien pasiva al principio (descongestión, analgésica), se vuelve cada vez más activa con una reprogramación de la propiocepción. Un contacto entre médico y fisioterapeuta es muy ventajoso. Debe prestarse gran atención a recuperar un buen control propioceptivo de la articulación, lo que requiere tiempo y disciplina, normalmente más de nueve sesiones.
Cuidado posterior
También es importante proporcionar cuidados de proximidad, al menos al principio, durante los cuales hay que concienciar al paciente una y otra vez de que el tiempo de curación puede llevar semanas o incluso meses. No tener esto en cuenta es probablemente una explicación válida de las elevadas tasas de recurrencia de hasta un 70% de nuevas lesiones óseas en los tres años posteriores a la primera. Si el tobillo lesionado sigue doliendo después de tres o cuatro meses, ha llegado el momento de reevaluar la situación. Suele haber otra patología presente, como una lesión osteocondral del astrágalo, una lesión de la sindesmosis omitida, una patología del tendón peroneo o una inestabilidad de la OSG, posiblemente también de la USG, ya sea debido a una lesión ligamentosa o a una rehabilitación músculo-propioceptiva insuficiente.
Se requiere el mismo cuidado
Desde mi propia experiencia a lo largo de muchos años, el enfoque descrito ha prevalecido de forma convincente desde el diagnóstico hasta el tratamiento. Por lo tanto, la distorsión del tobillo debe abordarse exactamente con el mismo cuidado que los demás trastornos de salud.
Literatura:
- Bachmann LM, et al: Precisión de las reglas de Ottawa para excluir las fracturas de tobillo y mediopié: revisión sistemática. BMJ 2003 Feb 22; 326(7386): 417.
PRÁCTICA GP 2017; 12(4): 5-6
