Frutos de cáscara, semillas y granos: desencadenantes de la anafilaxia grave (1ª parte)

Los “frutos secos”, las “semillas” y los “granos” desencadenan reacciones anafilácticas graves por encima de la media, algunas de las cuales están asociadas al polen. El alérgeno desencadenante puede identificarse mediante la historia clínica, la prueba de pinchazo y la determinación de los anticuerpos IgE. Es extremadamente delicado en el caso de la soja modificada genéticamente, a la que se ha transferido la albúmina 2S, especialmente rica en metionina, procedente de las nueces de Brasil. Para los alérgicos a la nuez de Brasil, el alérgeno Ber e 1 que contiene supone un alto riesgo.

Los “frutos secos”, las “semillas” y los “granos” desencadenan reacciones anafilácticas graves superiores a la media, en parte asociadas al polen (Fig. 1 y 2 ). Sin embargo, no todo lo que se llama nuez es nuez en el sentido exacto. Las avellanas, las nueces, las nueces de macadamia y las castañas (castañas) se llaman así con razón. Botánicamente hablando, son frutos secos en los que la semilla está encerrada en una cáscara leñosa. Los frutos secos caen del árbol con cáscara, por lo que las nueces también se cuentan entre los frutos de cáscara [1].

El cacahuete, en cambio, es una legumbre y, por tanto, está emparentado con los guisantes y las judías. Los pistachos y las pacanas son frutas de hueso y, por tanto, están en un grupo con los melocotones, las ciruelas o las aceitunas. Es característico que sólo el pericarpio interior sea leñoso. Así que no es la semilla lo que se come, sino el grano. La nuez de Brasil no es ni una nuez ni una fruta de hueso, sino una fruta en cápsula. También en este caso, la pulpa es leñosa y contiene la semilla comestible. Las “nueces” crecen en grandes cápsulas fructíferas en el árbol. Los piñones también suelen considerarse nueces una vez retirada la cáscara dura.

Tabla 1, de un trabajo anterior con los profesores Dr.med. Gabriela Senti y la Dra. med. Barbara Ballmer-Weber [2], ofrece una visión general de la filiación botánica y morfológica, de las “nueces”, las “semillas” y los “granos”. En artículos anteriores de la serie “Memorias de un alergólogo” de esta revista se han descrito con detalle las reacciones alérgicas a las semillas de sésamo [3] y a los piñones [4]. Ahora se suceden los informes sobre reacciones alérgicas a los frutos secos, las semillas o los granos.

Estudio de caso 1

La paciente de 29 años (Y.H.) con rinoconjuntivitis estacional sufrió un ataque alérgico con tos, rinitis, epífora, dolor de oídos, disnea grave y urticaria generalizada dos horas después de comer un panecillo de semillas de adormidera (Fig. 3), junto con un café con aguardiente. Tratamiento de urgencia y remisión para evaluación de alergias. Se observaron reacciones positivas al polen de gramíneas, avellano, fresno y artemisa en la prueba del pinchazo y reacciones positivas a las semillas de amapola y sésamo en la prueba del pinchazo. Serológicamente, pudo confirmarse la sensibilización a las semillas de adormidera (CAP clase 6, >100 KU/l) así como a las semillas de sésamo (CAP clase 4, 36 kU/l). Así pues, se diagnosticó una reacción anafiláctica a las semillas de adormidera con una posible sensibilización cruzada entre las semillas de adormidera y las de sésamo en una paciente alérgica al polen.

Estudio de caso 2

El paciente de 34 años (M.L.), un médico americano de visita, sufrió una reacción anafiláctica grave con ocasión de una fiesta con edema masivo de Quincke en labios, mejillas y lengua, enrojecimiento y picor en las plantas de las palmas de las manos y de los pies, taquicardia, diarrea. Posteriormente, también se produjo un edema laríngeo. La paciente tomó inmediatamente un comprimido antihistamínico por os como automedicación ante los primeros síntomas. Como la fiesta tuvo lugar en el hospital universitario, pudo ser tratado inmediatamente en la sala de urgencias con adrenalina i.m. y con una dosis alta de corticosteroides i.v.

El historial médico reveló que padeció rinitis alérgica a la ambrosía (ambrosía) y a las esporas del moho a la edad de 15 años en EE.UU., para la que se realizó una desensibilización subcutánea durante un periodo de tres años. Durante el cóctel tomó queso Edam y varios frutos secos (nuez, cacahuete, avellana, almendra y nuez de Brasil) y como bebida una tónica Schweppes (que contiene quinina) con vodka. En una primera fase de aclaración alergológica, se pudo confirmar la sensibilización a la ambrosía y a las esporas fúngicas Alternaria y Stemphylium.

En vista de la grave reacción, se realizó primero una determinación in vitro de IgE específica a la nuez, el cacahuete, la avellana, la almendra, la nuez de Brasil y la caseína en los alimentos sospechosos, con resultados RAST sistemáticamente negativos. Las pruebas de pinchazo e intracutáneas con extractos alimentarios de queso, nuez, cacahuete, avellana y almendra resultaron negativas (no se disponía de extracto de nuez de Brasil), por lo que en una sesión posterior se realizaron minuciosamente pruebas de pinchazo con Edam, agua de quinina (Schwepps) y con los distintos frutos secos. Sólo la prueba con nuez de Brasil fue claramente positiva. Así, pudo diagnosticarse una reacción anafiláctica a la nuez de Brasil (con prueba RAST negativa) y un estado post rinoconjuntivitis alérgica a la ambrosía y a las esporas de hongos.

Estudio de caso 3

El niño de 11 años (U. Sch.) había comido una nuez de macadamia en un aperitivo ofrecido por sus padres; al cabo de 15 minutos, desarrolló un eritema facial y un edema quicke de los labios. La prueba de pinchazo con nuez de macadamia fue positiva.

Comentario

Semillas de adormidera (Papaver somniferum): El ejemplo de caso 1 está tomado de una publicación sobre tres casos de la Estación de Alergia de Zúrich [5]. La adormidera permite un doble uso. El jugo láctico se extrae de la cápsula aún inmadura para la producción de opio [9]. Los ovarios maduros contienen semillas que producen un aceite amarillo claro. Las semillas de amapola también son populares y se utilizan en muchas panaderías, por ejemplo como decoración y aromatizante de panes y panecillos especiales [5]. El pastel de semillas de amapola como especialidad húngara también es cada vez más popular. Las reacciones alérgicas a las semillas de adormidera parecen ser bastante raras, pero pueden ir acompañadas de una sensibilización de alto grado en casos individuales [6]. No es infrecuente que se combinen con otras alergias alimentarias (sésamo, avellana, trigo sarraceno) [7]. Una publicación informa sobre el asma bronquial relacionado con el trabajo en 6 trabajadores de una empresa farmacéutica que procesaba adormidera [8].

El alérgeno es bastante termoestable, al menos sobrevive a los procesos habituales de horneado. No parece estar presente en el aceite. A pesar de la gran heterogeneidad botánica, los estudios de biología molecular pudieron detectar reacciones cruzadas entre la avellana, el grano de centeno, las semillas de amapola y sésamo y el kiwi [9]. El análisis serológico de los extractos de semilla de adormidera reveló alérgenos glicoproteicos responsables (epítopos) con un peso molecular de 40- y 45-kD, así como homólogos reactivos cruzados de alérgenos del polen, incl. el polen de adormidera. Betv1 y Profiline [10]. Se pudieron caracterizar los siguientes alérgenos: Pap s 17 kD, una proteína relacionada con las Fagales del Grupo 1, un homólogo de Bet v 1, una Pap s 34 kD y una Pap s profilina [10, 11].

Además de la prueba de punción con la semilla de adormidera nativa, la determinación de IgE en la prueba CAP (f224, ThermoFisher) ha demostrado su eficacia en la práctica para el diagnóstico [11].

Nuez de Brasil: La nuez de Brasil también se conoce como almendra del Amazonas, nuez de Brasil, Juvia o Tucanut o castaña de Brasil [2]. El fruto del árbol de la nuez de Brasil se parece a un coco y consiste en una cáscara de piedra muy dura, de unos 5 mm de grosor. Mide hasta 30 cm de diámetro y puede alcanzar un peso de hasta 3 kg. Contiene de 25 a 40 nueces o semillas de cáscara dura en una disposición concéntrica [2] (Fig. 4 ). Las nueces del Brasil pueden provocar reacciones locales, como el síndrome de alergia oral (SAO), pero también pueden dar lugar a reacciones sistémicas y cutáneas [12]. En la literatura se describen reacciones anafilácticas graves en niños y adultos, que también pueden ser mortales [12]. Según un estudio de una población danesa de pacientes, se calcula que alrededor del 7% de los adultos sensibilizados al polen con sospecha de alergia alimentaria secundaria tienen alergia a las nueces del Brasil. De 383 alérgicos alimentarios de Suiza ( ), el 5,5% tenía alergia a la nuez de Brasil, mientras que al 36,8% se le diagnosticó alergia a la avellana ( [13]). En EE.UU., las nueces de Brasil se consumen con más frecuencia que en Europa, por lo que ocupan el quinto lugar entre los frutos secos alergénicos en ese país [14]. La nuez de Brasil es la segunda causa de alergia a los frutos secos en el Reino Unido. Los autores estadounidenses describen el caso de una mujer de 20 años con alergia a las nueces de Brasil que desarrolló urticaria generalizada con dificultad respiratoria tras mantener relaciones sexuales con su novio, que había comido nueces de Brasil previamente. Una prueba de punción con semen después de que el novio comiera nueces de Brasil fue fuertemente positiva; el semen antes de comer las nueces fue negativo. Los autores postulan que “éste debe ser el primer caso de una reacción alérgica de transmisión sexual” a un fruto seco [15].

El alérgeno conocido es la albúmina pesada 2S Ber e 1 de 13 kDa, una proteína de almacenamiento. Se compone de dos subunidades de 9 kDa y 4 kDa, que están unidas covalentemente por puentes disulfuro (según [12]). Ber e 1 presenta una resistencia excepcionalmente alta a la digestión proteolítica y a la desnaturalización térmica y química (según [12]).). Se supone que el Ber e 1 es resistente a las proteasas debido a una estructura globular muy estable y, por lo tanto, llega al intestino en forma intacta. Pero incluso los péptidos formados por digestión son inmunogénicos, porque los péptidos permanecen juntos en un fragmento mayor de 5 kDa y se ha demostrado que contienen epítopos intactos de células B y T [16]. El alérgeno Ber e 1 tiene una especial importancia clínica: de los pacientes italianos con sensibilización dependiente de IgE a las nueces de Brasil, sólo los que estaban sensibilizados a Ber e 1 presentaban síntomas clínicos al comer nueces de Brasil. Todos los individuos asintomáticos presentaban anticuerpos IgE contra las proteínas de la nuez de Brasil que oscilaban entre 4 kDa y 58 kDa, pero no contra Ber e 1 [17]. Así pues, el ber e 1 no sólo fue un alérgeno importante con una tasa de sensibilización del 100% en este colectivo de pacientes, sino también el único marcador de reacciones anafilácticas graves al comer nueces de Brasil. Dado que la albúmina 2S de las nueces de Brasil es una proteína especialmente rica en metionina, se transfirió genéticamente a la soja para aumentar su valor nutritivo. Como consecuencia, la soja modificada genéticamente portaba el alérgeno Ber e 1 y suponía un alto riesgo para los alérgicos a la nuez de Brasil [18]. La soja transgénica nunca se comercializó debido a estos hallazgos.

Las nueces de Brasil presentan reacciones cruzadas con otros frutos secos (nueces, pacanas, avellanas, anacardos, pistachos), con las almendras y los cacahuetes, así como con el polen de la hierba pirulí (Lolium perenne) (según [12]). Para el diagnóstico de la alergia a la nuez de Brasil es adecuada una combinación de anamnesis, prueba de pinchazo y determinación de anticuerpos IgE contra la nuez de Brasil (CAP f18) y contra el alérgeno principal (CAP f354 rBer e 1) en suero.

Nueces de macadamia (Macadamia tetraphylla, Macadamia integrifolia): Las nueces de macadamia, también llamadas avellanas australianas, son un fruto de hueso. También se les llama la reina de los frutos secos. Las semillas se comen crudas, tostadas o saladas. Las nueces de macadamia pueden provocar reacciones alérgicas graves [19]. También se ha descrito un caso de reacción alérgica al aceite de macadamia prensado en frío [20] (Fig. 5).

Pulse aquí para ir directamente a la parte 2 con más estudios de casos.

Literatura:

1. La INICIATIVA VERBRAUCHER e.V. (Asociación Federal): www.oeko-fair.de/clever-konsumieren/essen-trinken/nuesse/was-sind-nuesse/was-sind-nuesse, último acceso el 28.07.2020.
2. Senti G, Ballmer-Weber B-K, Wüthrich B: Frutos de cáscara, semillas y granos desde un punto de vista alergológico. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130: 1795-1804.
3. Wüthrich B: Memorias de un alergólogo: Anafilaxia tras comer una hamburguesa de falafel – ¿Qué contiene? Práctica dermatológica 2019; 29 (2): 7-10.
4. Wüthrich B: Memorias de un alergólogo: los espaguetis al pesto no sólo liberan hormonas de la felicidad. Práctica dermatológica 2019; 29(3): 8-11.
5. Gloor M, Kägi M, Wüthrich B: Anafilaxia por semillas de adormidera. Schweiz Med Wochenschr 1995; 125: 1434-1437.
6. Jäger L, Vieths S: Alérgenos alimentarios. 8.11.4. Semillas de adormidera (Papaver somniferum). En: Jäger L, Wüthrich B, Ballmer-Weber B, Vieths S. (eds.). Alergias e intolerancias alimentarias. Inmunología – Diagnóstico – Terapia – Profilaxis. 3ª edición. Elsevier GmbH, Múnich, Urban & Fischer 2008. S. 186.
7. Frantzen B, Bröcker EB, Trautmann A: Alergia de tipo inmediato causada por la alergia a las semillas de adormidera 2000; 55(1): 97-98. doi: 10.1034/j.1398-9995.2000.00456.x
8. Moneo I, Alday E, Ramos C, Curiel G: Asma ocupacional causada por Papaver somniferum. Alergol Inmunopatología 1993; 21: 145-148.
9. Vocks F, et al: Estructuras alergénicas comunes en la avellana, los granos de centeno, las semillas de sésamo, el kiwi y las semillas de amapola. Alergia 1993; 48: 168-172.
10. Jensen-Jarolim E, et al: Caracterización serológica de los alérgenos de las semillas de adormidera. Alergia clínica y experimental 1999; 29(8): 1075-1079.
11. 2020 Thermo Fisher Scientific Inc, www.phadia.com/en/Products/Allergy-testing-products/ImmunoCAP-Allergen-Information/Food-of-Plant-Origin/Seeds–Nuts/Poppy-seed-/, último acceso 28.07.2020.
12. Jäger L, Vieths S: Alérgenos alimentarios. 8.10.4 Nuez de Brasil (Bertholletia excelsa). En: Jäger L, Wüthrich B, Ballmer-Weber B, Vieths S. (eds.). Alergias alimentarias  e intolerancias. Inmunología – Diagnóstico – Terapia – Profilaxis. 3ª edición. Elsevier GmbH, Múnich, Urban & Fischer 2008, pp. 180-181.
13. Etesamifar M, Wüthrich B: Alergias alimentarias mediadas por IgE en 383 pacientes considerando el síndrome de alergia oral. Alergología 1988; 21: 451-457.
14. Sicherer SH, Furlong TJ, De Simone J, Sampson HA: Reacciones alérgicas autoinformadas al cacahuete en aviones comerciales. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 186-189.
15. Bansal A, et al.: Enlace peligroso: reacción alérgica de transmisión sexual a las nueces de Brasil. J Investig Allergy Clin Immunol 2007; 17: 189-191.
16. Moreno FJ, et al.: Estabilidad del alérgeno principal de la nuez de Brasil 25 albúmina  (Ber e 1) a la digestión gastrointestinal in vitro fisiológicamente relevante. FASEB J 2005; 272: 341-352.
17. Pastorello EA, et al.: La sensibilización al alérgeno mayoritario de la nuez de Brasil está correlacionada con la expresión clínica de la alergia. J. Allergy Clin Immunol 1998; 102: 1021-1027.
18. Nordlee JA, et al: Identificación del alérgeno de la nuez de Brasil en la soja intransgénica. N Engl J Med 1996; 334: 688-692.
19. Häberle M, Hausen BM: Reacciones alérgicas a la macadamia, la reina de las nueces. Alergología 2006; 29: 103-108.
20. Teuber SS, Brown RL, Haapanen LA: Alergenicidad del aceite de nuez gourmet procesado por diferentes métodos. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 502-507.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2020; 30(4): 45-48