Gestión multidimensional y multidisciplinar

Si la artritis psoriásica no se trata adecuadamente a tiempo, puede provocar deformidades permanentes y limitaciones funcionales. Hoy en día, se dispone de una amplia gama de terapias sistémicas eficaces y basadas en pruebas para su tratamiento. Las recomendaciones actuales del GRAPPA propagan un algoritmo de tratamiento orientado hacia las entidades patológicas predominantes. También debe tenerse en cuenta cualquier comorbilidad a la hora de considerar el principio activo más adecuado para cada paciente.

En la artritis psoriásica (APs), se desarrollan focos inflamatorios permanentes debido a reacciones inmunitarias mal dirigidas. Hoy en día, la APs se entiende como una enfermedad sistémica heterogénea, lo que también se ha incorporado a los conceptos de tratamiento. “Un enfoque multidimensional y multidisciplinar es útil y puede ayudar a mejorar los resultados del tratamiento”, afirmó la Prof. Laure Gossec, MD/PhD, Universidad de la Sorbona y Hospital Pitié Salpétrière, París (F), resumiendo la idea básica del concepto de tratamiento propuesto por el GRAPPA (Grupo para la Investigación y Evaluación de la Psoriasis y la Artritis Psoriásica) [1,2]. En consecuencia, deben considerarse los dominios de la enfermedad principalmente implicados: artritis periférica, afectación axial, entesitis, dactilitis, psoriasis cutánea y psoriasis ungueal [2]. Los principales síntomas de la APs son articulaciones inflamadas y dolorosas, lesiones cutáneas psoriásicas y psoriasis ungueal. Aproximadamente dos tercios de todos los pacientes con APs son diagnosticados por primera vez entre los 30 y los 60 años [3]. Un estudio transversal británico mostró que las manifestaciones cutáneas precedían a la afectación articular en el 72,4% de los casos [3]. Sólo al 10,8% de los pacientes se les diagnosticó APs antes que psoriasis, y en el 16,8% la enfermedad cutánea y articular se manifestaron casi simultáneamente.

Enfoque de dominio específico

Basándose en las recomendaciones del GRAPPA y en la base de pruebas correspondiente, el Prof. Gossec concretó los algoritmos terapéuticos específicos propuestos del siguiente modo:

Afectación cutánea grave: Los inhibidores de la interleucina (IL)-17 o de la IL-23 son la opción terapéutica más adecuada para los pacientes con APs con afectación cutánea grave. Esto puede deducirse de estudios cara a cara en los que los productos biológicos dirigidos a la IL-23 (o IL-12-/-23) o la IL-17 mostraron una mayor eficacia en las lesiones cutáneas que los inhibidores del TNF-α o los inhibidores de la Janus quinasa (JAK), según el profesor Gossec [1,5].

Artritis periférica: Si la causa principal es la artritis periférica, se recomienda el uso de un biológico después de un DMARD convencional. De las “pequeñas moléculas”, el uso de MTX puede considerarse para pacientes con artritis periférica leve, mientras que debe observarse la advertencia de seguridad de la EMA con respecto a JAK-i [1].

Afectación axial: En pacientes con problemas axiales pronunciados, el ponente recomienda el uso inicial de un IL-17A-i [1] tras una prueba de tratamiento con AINE (agentes antiinflamatorios no esteroideos). Existen pruebas sobre secukinumab procedentes del estudio MAXIMISE (Managing AXIal Manifestations in psorIatic arthritis with SEcukinumab) [6]. El secukinumab demostró ser claramente superior al placebo en términos de respuesta ASAS20 (Criterios de Respuesta a la Espondilitis Anquilosante). Por el contrario, no existen pruebas positivas de la eficacia de la IL-23 en la afectación axial. Las opciones terapéuticas secundarias tras la IL-17-i son el TNF-α-i, la IL-17A/F-i y la JAK-i.

Entesitis: También en la entesitis es aconsejable intentar primero un tratamiento con AINE, dijo el ponente [1]. Posteriormente, es útil el uso de un biológico (TNF-α-i, IL-17-i, IL-23-i, IL-12/23-i) o de metotrexato (MTX). El hecho de que los MTX se formulen como una opción terapéutica de igual rango que los biológicos fue una de las innovaciones de las recomendaciones del GRAPPA publicadas en 2021, que siguen vigentes. El JAK-i se menciona como una opción de tratamiento secundario.

Uveítis o EII: También es importante tener en cuenta si los pacientes padecen uveítis o enfermedad inflamatoria intestinal (EII) [1]. En la uveítis, el uso de un TNF-α-i actúa como la opción de tratamiento preferida, mientras que en la EII, el inhibidor de la IL-12/23 ustekinumab, así como los inhibidores de la IL-23 risankizumab y guselkumab son especialmente adecuados. De los JAK-i, el upadacitinib puede considerarse para la EII, y el tofacitinib también para la enfermedad de Crohn. Por último, pero no por ello menos importante, deben tenerse en cuenta las preferencias del paciente en cuanto a la forma de administración (inyecciones a intervalos de varias semanas frente a comprimidos que deben tomarse a diario).

En cuanto a los AINE como opción terapéutica, el ponente señala que sólo deben considerarse para la afectación articular axial y la entesitis, pero no para la artritis periférica o la psoriasis cutánea.

Terapias selectivas: tomar decisiones individualmente adecuadas

Una ventaja de los modernos agentes dirigidos (bDMARDs y tsDMARDs) es que pueden aliviar tanto los síntomas cutáneos como los articulares. Además de varias clases de sustancias biológicas (TNF-α-i, IL-17-i, IL-23-i, IL-12/23-i), también se dispone de tres representantes de las “moléculas pequeñas” para la indicación de la APs con los dos inhibidores de JAK tofacitinib y upadacitinib, así como el inhibidor de PDE4 apremilast [1,4] (Tab. 1) . Y el abanico de opciones de tratamiento se amplía constantemente. En los ensayos clínicos que investigan la eficacia y seguridad de las sustancias activas, se utilizan los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) como criterio de valoración en la APs. El ACR20 indica la proporción de pacientes con una mejora del 20%, en términos de número de articulaciones con inflamación y dolor a la presión y cinco puntuaciones adicionales (por ejemplo, dolor VAS, PGA, HAQ y parámetros inflamatorios como ESR o CRP).

Si se comparan los biológicos disponibles para la APs (Tab. 1) Según los resultados de los ensayos clínicos controlados y aleatorizados relevantes para la aprobación, las tasas de respuesta ACR20 se sitúan entre el 42 y el 64%, por lo que, aunque existen algunas diferencias entre los distintos bDMARD, éstas no son muy grandes, teniendo en cuenta que las respectivas tasas de respuesta al placebo tampoco fueron idénticas, resumió el ponente.

En el ámbito de las “moléculas pequeñas”, el apremilast, con una respuesta ACR20 de alrededor del 40%, se sitúa sólo ligeramente por debajo de las tasas de respuesta conseguidas con los biológicos. El tofacitinib logró una respuesta ACR20 del 50% en OPAL Broaden and Beyond. El JAK-i upadacitinib logró una respuesta ACR20 de alrededor del 70%. 56% en SELECT-PsA-1 y -2 obtuvieron muy buenos resultados en términos de eficacia. “Por supuesto, siempre hay que tener en cuenta los riesgos de efectos secundarios de los fármacos y el perfil de seguridad en general”, afirma el Prof. Gossec [1]. Aunque las preocupaciones sobre la seguridad del JAK-i publicadas por la EMA se refieren a datos en pacientes con artritis reumatoide. Pero se decidió ampliarlo a otras indicaciones de JAK-i, incluida la APs [9].

No ignore las comorbilidades cardiometabólicas

Las comorbilidades son muy comunes en la APs. Además de la obesidad, la hipertensión, la diabetes y la hiperlipidemia son frecuentes en esta población de pacientes. Como resultado, aumenta el riesgo cardiovascular. El hecho de que los pacientes con APs tengan un riesgo de mortalidad un 10% mayor que las personas de la población general emparejadas por edad y sexo se debe en gran parte a esto, dijo el ponente. Sobre la cuestión de qué clases de sustancias son mejores o menos adecuadas para cada comorbilidad, puede encontrarse una útil visión general en las recomendaciones actuales del GRAPPA (Tabla 2 ) [1]. En general, debe elegirse una opción terapéutica que tenga el mejor perfil beneficio-riesgo posible para un paciente determinado.

Congreso: Reunión anual de la EULAR

Literatura:

«How to treat Psoriatic Arthritis», Prof. Laure Gossec, EULAR Annual Meeting, 31.05.–03.06.2023.
Coates LC, et al.: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol 2022; 18: 465–479.
Ogdie A, et al.: Prevalence and treatment patterns of psoriatic arthritis in the UK. Rheumatology 2013; 52: 568–575.
Swissmedic, www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/services/arzneimittelinformationen.html,(último acceso 03.07.2023)
Sbidian E, et al.: Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2022; 5(5):CD011535.
Baraliakos X, et al.: Secukinumab in patients with psoriatic arthritis and axial manifestations: results from the double-blind, randomised, phase 3 MAXIMISE trial. Ann Rheum Dis 2021; 80(5): 582–590.
Yang K, Oak ASW, Elewski BE: Use of IL-23 Inhibitors for the Treatment of Plaque Psoriasis and Psoriatic Arthritis: A Comprehensive Review. Am J Clin Dermatol 2021; 22(2): 173–192.
Akeda T, Yamanaka K: Treatment in Patients with Psoriatic Disease and Rheumatoid Arthritis: Seven Case Reports. Clinics and Practice 2023; 13(1): 177-189, www.mdpi.com/2039-7283/13/1/16,(última consulta: 04.07.2023).
European Medicines Agency (EMA), www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/janus-kinase-inhibitors-jaki, (último acceso 05.07.2023)