¿Isotretinoína en qué dosis?

El tratamiento con isotretinoína oral reduce la producción de sebo y ha demostrado ser muy eficaz para el acné de moderado a grave. Las directrices proporcionan información sobre el intervalo de dosis, aunque hay margen para el juicio individual. En una revisión, una dosis más baja dio lugar a tasas más bajas de efectos secundarios mucocutáneos y brotes iniciales de acné, mientras que dosis más altas dieron lugar a menos recaídas. Los cambios de humor sólo se produjeron en raras ocasiones.

[1,2]Una gran mayoría de adolescentes se ven afectados por el acné vulgar; los datos epidemiológicos sobre la frecuencia oscilan entre el 50 y el 95% . El tipo de tratamiento del acné depende de la edad, la localización, el tipo de piel y la gravedad del acné y debe adaptarse individualmente. [3,4] Para el acné de moderado a grave que no responde adecuadamente a la terapia antibiótica tópica y sistémica, el uso de isotretinoína se considera el patrón oro europeo y es capaz de prevenir la formación de cicatrices . La isotretinoína es el único medicamento que interviene en la regulación del aumento de la actividad de las glándulas sebáceas y, por lo tanto, puede conducir a la curación del acné pronunciado. Debido a su potencial teratogénico, la anticoncepción es obligatoria durante y un mes después de la terapia con isotretinoína.

¿Cuáles son las conclusiones de la revisión sistemática?

[5,14]Una revisión publicada el año pasado en el Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology pretendía evaluar diferentes regímenes de dosificación de la isotretinoína para el acné basándose en la bibliografía, con la dosis convencional dentro del rango recomendado por las directrices actuales (Recuadro) . <En la gran mayoría de los estudios, una dosis baja se definió como 0,1-0,5 mg/kg/día o una dosis acumulada de 120 mg/kg. > >Una dosis convencional se definió como 0,5-1 mg/kg/día o una dosis acumulada de 120-150 mg/kg y una dosis alta se definió como 1 mg/kg/día o una dosis acumulada de 150 mg/kg. El éxito del tratamiento se evaluó como un porcentaje de reducción de la gravedad del acné (n=15) o una mejora en la puntuación de la clasificación del acné (n=7) o se utilizó “piel sin aspecto o casi sin aspecto” como parámetro de resultado relevante en 8 estudios.

Las directrices proporcionan recomendaciones sobre la dosis mínima y máxima En las recomendaciones de la práctica suiza para el tratamiento del acné, se recomienda una dosis diaria de al menos 0,5 mg/kg de peso corporal (pc) para la terapia de inducción del acné grave y de al menos 0,3 mg/kg de pc para el acné moderado con una marcada tendencia a la cicatrización si han fracasado los intentos de tratamiento tópico o el estrés psicológico es grave. La dosis diaria máxima es de 120-150 mg/kg de peso vivo, dependiendo de la gravedad del acné. El objetivo del tratamiento es que los pacientes tengan una piel sin apariencia o casi sin apariencia. Una vez conseguido esto, se recomienda continuar con la terapia de inducción con isotretinoína durante 2-3 meses más y después seguir con la terapia de mantenimiento. Se insiste en la necesidad de un seguimiento adecuado en paralelo al tratamiento con isotretinoína. Si los pacientes muestran signos de contraindicación o si así lo desean, puede utilizarse una terapia de segunda línea consistente en antibióticos sistémicos en combinación con retinoides tópicos más peróxido de benzoilo. Se recomienda una terapia de mantenimiento independientemente de la gravedad del acné, aunque ésta debe individualizarse en el caso de los pacientes tratados con isotretinoína.

a [14]

Tasas de recaída: Las recaídas se registraron en 23 estudios. La definición variaba pero podía resumirse en dos grandes grupos: recurrencia de las puntuaciones de acné como antes del tratamiento (con umbrales indicativos variables) o necesidad de tratamiento con medicación oral o sistémica. El seguimiento para evaluar la recaída osciló entre 10 semanas y 7 años [5].

Borghi et al. señalaron que los pacientes con acné en más de tres zonas del cuerpo requieren dosis acumuladas más altas de isotretinoína [6]. Hermes et al. no hallaron significación estadística entre la tasa de recaída y los datos demográficos del paciente, el tipo de acné, la duración del tratamiento o la dosis acumulada [7]. Con una tasa media de recaída del 33%, este estudio mostró una tasa superior a la de Borghi et al., aunque Hermes et al. utilizaron un umbral de gravedad inferior para la definición de recaída.

En otro estudio, la isotretinoína se administró inicialmente a una dosis diaria estándar hasta que no aparecieron nuevas lesiones durante un mes. Posteriormente, se dividió a los pacientes en grupos que recibieron más o menos de 220 mg/kg como dosis acumulativa [8].<220 mg/kg) höher war als bei denjenigen, die eine höhere kumulative Dosis (26,9%) erhielten (>Se observó que la tasa de recaída (47,4%) era mayor en los que recibieron una dosis acumulativa inferior ( 220 mg/kg) (p=0,03). Sin embargo, en este estudio, la recaída se definió como la necesidad de un nuevo tratamiento prescrito, incluida la terapia tópica. Sólo se identificaron dos pacientes que pertenecían al grupo de dosis acumulativa más alta y requirieron tratamiento adicional con isotretinoína.

En la revisión de Daly et al. publicada en JEADV en 2023 se incluyeron un total de 32 estudios con 5.245 pacientes afectados por acné de moderado a grave. Además de 15 ensayos controlados aleatorizados (ECA), se incluyeron 10 estudios prospectivos sin brazo comparador, 2 estudios prospectivos con brazo comparador y 5 eran series de casos retrospectivas.
En 10 de los estudios, la atención se centró en las formas de acné de leves a moderadas, en 12 en el acné moderado y 5 se relacionaron exclusivamente con el acné grave. 3 estudios se centraron en todos los niveles de gravedad, desde el acné leve al grave, y 1 estudio se centró exclusivamente en el acné resistente al tratamiento. Los investigadores tuvieron en cuenta las publicaciones de 1983 a 2022 incluidas en una de las siguientes bases de datos: EMBASE, MEDLINE, PubMed, The Cochrane Library.

según [5]

Efectos secundarios mucocutáneos: La queilitis y la xerosis fueron las reacciones adversas más frecuentes notificadas en todos los estudios. En varios estudios se demostró una relación dosis-dependiente entre la queilitis y la isotretinoína. En cuatro estudios se observó como efecto secundario una reagudización del acné. En un estudio de Mandekou-Lefaki et al., 35 mujeres y 29 hombres con diversas formas de acné se dividieron 1:1 en dos grupos [9]. Se observó un brote de acné en el 15,6% de los participantes del grupo de dosis más baja de isotretinoína (0,15-4,0 mg/kg al día) en comparación con el 25% del grupo de dosis convencional (0,5-1,0 mg/kg al día) [9]. En el estudio de Hermes et al., el 27% de los pacientes experimentaron un brote de acné, pero esto fue independiente de la dosis [7]. El seguimiento a largo plazo para determinar si los efectos secundarios persistían tras el tratamiento con isotretinoína sólo se llevó a cabo en un estudio. Éste mostró que la queilitis persistía en el 20,7% de los pacientes y la xerosis en el 17,2% un año después del tratamiento [8].

Cambios de humor: En siete estudios, los pacientes informaron de síntomas psiquiátricos/psicológicos mientras tomaban isotretinoína. Los síntomas notificados incluyeron irritabilidad, nerviosismo o ansiedad y síntomas depresivos, con una incidencia que osciló entre el 0 y el 7,34% en todos los estudios. Sólo 24 de los más de 5050 participantes de todos los estudios desarrollaron un trastorno del estado de ánimo. [10–12] La mayoría de los estudios no preguntaron específicamente sobre los cambios en el estado de ánimo, pero tres estudios que sí lo hicieron no informaron de ninguna forma de trastorno del estado de ánimo en su muestra, incluido el estudio que utilizó la dosis más alta registrada de isotretinoína .

Un estudio dividió a sus pacientes en grupos que habían recibido una dosis acumulada superior o inferior a 220 mg/kg y notificó cambios de humor en el 2,6% de sus participantes, sin diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos [8]. [13] Además, incluso dosis muy bajas de isotretinoína de 5 mg al día produjeron una mejora de la calidad de vida medida por el Índice de Calidad de Vida Dermatológica (DLQI) .

Literatura:

Degitz K, Ochsendorf F: Acné. JDDG 2017; 15(7): 709-722.
Gollnick H. Conceptos actuales de la patogénesis del acné: implicaciones para el tratamiento farmacológico. Drugs 2003; 63: 1579-1596.
Bayerl C: Espironolactona para mujeres con acné. Dermatología actual 2023; 49(08/09): 347-348.
Nägeli MC, Läuchli S: Acné vulgar, Switzerland Med Forum 2017; 17(39): 833-837.
Daly AU, et al: Revisión sistemática de la dosificación de isotretinoína en el acné vulgar. JEADV 2023; 2(3): 432-449.
Borghi A, et al: Tratamiento con dosis bajas acumulativas de isotretinoína en el acné leve a moderado: eficacia para lograr una remisión estable. JEADV 2011; 25(9): 1094-1098.
Hermes B, et al: Dosis media de isotretinoína para el tratamiento del acné. JEADV 1998; 11: 117-121.
Blasiak RC, et al: El tratamiento con altas dosis de isotretinoína y la tasa de recidivas, recaídas y efectos adversos en pacientes con acné vulgar. JAMA Dermatol 2013; 149(12): 1392-1398.
Mandekou-Lefaki I, et al: Esquema de dosis bajas de isotretinoína en el acné vulgar. Int J Clin Pharmacol Res 2003; 23(2-3): 41-46.
Amichai B, et al: Dosis bajas de isotretinoína en el tratamiento del acné vulgar. JAAD 2006; 54(4): 644-646.
Cyrulnik AA, et al: Dosis altas de isotretinoína en el acné vulgar: mejora de los resultados del tratamiento y de la calidad de vida. Int J Dermatol 2012; 51(9): 1123-1130.
Rao P, et al: Seguridad y eficacia de dosis bajas de isotretinoína en el tratamiento del acné vulgar de moderado a grave. Indian J Dermatol 2014; 59(3): 316.
Rademaker M. Dar sentido a los efectos de la dosis acumulada de isotretinoína en el acné vulgar. Int J Dermatol. 2016; 55(5): 518-523.
Läuchli S, et al: Recomendaciones prácticas suizas para el tratamiento del acné. Dermatologica Helvetica 2020; Volumen 32(9): 28-33.