La remodelación inflamatoria del tejido conectivo del páncreas conduce a una pérdida progresiva de la función de las glándulas exocrinas y endocrinas. Para el tratamiento de la insuficiencia exocrina -que suele manifestarse tarde en el curso de la pancreatitis crónica, ya que los síntomas sólo aparecen cuando se segrega menos del 10% de la cantidad original de enzimas- existen preparados de sustitución de enzimas pancreáticas.
Hoy en día se asume una génesis multifactorial, en la que el alcohol y el tabaco son los factores de riesgo más importantes de la pancreatitis crónica y desempeñan un papel central en cerca del 80% de todos los casos. El 20% restante es de origen idiopático con la correspondiente predisposición genética [1]. El Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach, internista y gastroenterólogo de Aschaffenburg (D) describió el caso de una paciente que se quejaba de dolor abdominal con radiación en forma de cinturón. Estos ya se habían producido en la paciente hacía mucho tiempo, pero se habían intensificado desde hacía aproximadamente medio año. La paciente informó de que los síntomas de dolor suelen hacerse notar una media hora después de comer. Sólo recientemente, la diarrea grasa y una pérdida de peso de 4 kg se han convertido en algo nuevo. El paciente declaró que había consumido 2-3 cervezas al día desde su juventud, ocasionalmente más los fines de semana. También es un fumador empedernido (20-30 cigarrillos al día). Con un IMC de 17,4 (52 kg, 173 cm), la paciente tiene un peso inferior al normal y muestra signos de malnutrición. “En realidad, los valores de laboratorio no son muy orientativos”, afirma el profesor Fischbach [1]. El valor de hemoglobina resultó estar ligeramente disminuido (Hb=11,2 g/dl), el volumen medio unitario eritrocitario ligeramente aumentado (VCM=99 fl), la PCR y la lipasa eran normales y el valor de Quick estaba por debajo de la norma con un 66%.
Aclaración diagnóstica: en qué hay que fijarse
La pancreatitis crónica se caracteriza por la destrucción progresiva del parénquima pancreático debido a procesos inflamatorios. Como resultado, se desarrolla dolor por un lado y se produce insuficiencia exocrina y endocrina por otro. La anamnesis, los hallazgos clínicos y las pruebas de laboratorio constituyen la base de la labor diagnóstica. En primer lugar, debe determinarse si el síntoma principal es el dolor o la esteatorrea. El ponente subrayó que en la pancreatitis crónica las enzimas séricas suelen ser normales y no indican el diagnóstico [1]. “Si en la ecografía se encuentran calcificaciones típicas en la región del páncreas, esto ya es en realidad una prueba del diagnóstico de pancreatitis crónica”, explicó el Prof. Fischbach [1]. Si tales cambios no están presentes o si la constelación clínica no es clara, se requiere una evaluación morfológica adicional de la imagen mediante TC, RM/RMCP o ecografía endoscópica.
La función exocrina debe evaluarse regularmente durante el reconocimiento inicial y también durante el curso de la enfermedad. La más utilizada es la determinación de elastasa en heces. Sin embargo, las insuficiencias leves y moderadas no pueden detectarse porque el procedimiento tiene una sensibilidad y una especificidad bastante bajas [2]. En caso de insuficiencia endocrina, se plantea la cuestión del estado metabólico diabético.
| El carcinoma pancreático como complicación temida “La pancreatitis crónica se asocia a un mayor riesgo de cáncer de páncreas”, explicó el profesor Fischbach. Según un metaanálisis, el riesgo de desarrollar cáncer de páncreas se multiplica por un factor de 6 a 12. Entre todas las enfermedades malignas, el carcinoma pancreático tiene uno de los peores pronósticos. Con una detección precoz, el pronóstico es algo mejor, pero a diferencia de los cánceres de estómago e intestino, no existen recomendaciones sobre estrategias de cribado o exámenes rutinarios de seguimiento, señaló el ponente. En los pacientes con pérdida de peso y diabetes de nueva aparición, las imágenes transversales podrían ser útiles, siendo equivalentes la IRM y la endosonografía. a [1,5] |
Recomendaciones para la terapia de la insuficiencia pancreática exocrina
La pancreatitis crónica, junto con la pancreatitis autoinmune y el cáncer de páncreas, es una de las principales causas de insuficiencia pancreática exocrina. La reducción progresiva de la función exocrina se debe a la pérdida de parénquima característica de la pancreatitis crónica. La insuficiencia pancreática exocrina se caracteriza por una restricción de la secreción de enzimas pancreáticas y/o bicarbonato en el duodeno [3]. Los pacientes con pancreatitis crónica e insuficiencia exocrina desarrollan esteatorrea cuando la función pancreática se reduce en más de un 90%, y las enzimas lipasa y tripsina en particular desempeñan un papel crucial [3]. Según la directriz actual, la sustitución de enzimas pancreáticas está indicada en pacientes con pancreatitis crónica morfológicamente confirmada, pérdida de peso/subpeso o diarrea [3]. Se recomiendan preparados enzimáticos con una lipasa de 25-75 ku (kilo-unidad) por comida. La pancreatina está disponible en Suiza en forma de cápsulas, comprimidos recubiertos y tabletas (por ejemplo, Combizym®, Creon®, Panzytrat®) [4]. Si no hay un efecto suficiente sobre la insuficiencia exocrina, el Prof. Fischbach recomienda comprobar el cumplimiento del paciente y aumentar la dosis de la terapia enzimática si es necesario. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) pueden utilizarse como medida adicional de tratamiento farmacológico.
Congreso: Freshup Family Medicine
Literatura:
- «Ösophagus, Magen, Dünndarm, Pankreatitis», Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach, Freshup Hausarztmedizin, 17.03.2023.
- Steiner E, Maieron A: Die chronische Pankreatitis.
J Gastroenterol Hepatol Erkr 2022; 20: 80–86. - Beyer G, et al.: Collaborators:. S3-Leitlinie Pankreatitis – Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) – September 2021 – AWMF Registernummer 021-003. Z Gastroenterol 2022; 60(3): 419–521.
- Compendio suizo de medicamentos, https://compendium.ch,(última consulta: 17.03.2023)
- Beyer G, et al.: Chronic pancreatitis. Lancet 2020; 396: 499–512.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(4): 20–21
