Linfedema y heridas crónicas

El linfedema es una enfermedad inflamatoria crónica del intersticio como resultado de un daño primario (congénito) o secundario (adquirido) del sistema de drenaje linfático, que se caracteriza por inflamación, aumento de los depósitos de grasa y fibrosis tisular. A pesar de las hipótesis anteriores que consideraban el linfedema únicamente como una enfermedad causada por un trastorno mecánico del sistema linfático, la inflamación progresiva subyacente a esta enfermedad está ahora bien documentada, por lo que en el futuro deberán considerarse otras opciones de tratamiento.

El edema (del griego antiguo οἴδημα oídēma, que significa “hinchazón” o “hidropesía”) es una inflamación del tejido corporal debida a una acumulación de líquido del sistema vascular. Si el equilibrio entre la filtración, por un lado, y el drenaje linfático, por otro, se inclina a favor de la filtración, entonces queda más líquido en el tejido. El resultado es una acumulación de agua en el espacio intercelular extravascular, es decir, un edema.

Todo edema periférico se debe a una acumulación de líquido en el intersticio. [4,5]Si la filtración capilar aumenta, por ejemplo debido a la hipertensión venosa, el drenaje linfático aumenta hasta alcanzar su capacidad máxima de transporte y el líquido restante permanece en el tejido; en la homeostasis no se produce reabsorción en las venas .

El linfedema puede definirse como la hinchazón de los tejidos causada por un trastorno en el sistema de vasos linfáticos (SGL). Sin embargo, en la práctica clínica, la hinchazón crónica puede deberse a diversas causas como enfermedades venosas, inmovilidad, insuficiencia cardiaca crónica, obesidad y medicación.

Para abarcar este amplio espectro de causas, se acuñó el término “edema crónico” con el fin de crear una definición estandarizada para su uso en estudios de prevalencia. Debe tenerse en cuenta: Todo edema está causado por una insuficiencia del SGL, pero no todo edema es linfoedema.

formas de insuficiencia [6] (Tabla 1).

Alto volumen o insuficiencia dinámica

Existe una sobrecarga de agua con una función normal de los vasos linfáticos, por ejemplo en caso de edema inactivo, IVC estadio 1 (C3, clasificación CEAP), hipoproteinemia y síndrome premenstrual. Hablamos de una insuficiencia dinámica o de alto volumen, la capacidad de transporte de los vasos linfáticos (CT) es normal, el volumen linfático temporal (VTL) está en el límite superior de la norma, la carga linfática (LL) es superior al CT. El tratamiento consiste en la compresión para reducir la LL en la IVC y el edema por inactividad.

Insuficiencia mecánica

El sistema linfático resulta dañado y como consecuencia se desarrolla un linfedema. Linfedema significa daño primario o secundario del LGS, el CT es inferior a lo normal, el CLV está reducido, el LL está dentro del rango normal. El tratamiento consiste en una terapia en dos fases para el linfedema.

Insuficiencia de la válvula de seguridad o insuficiencia combinada

La TK y la LZV son inicialmente normales, pero a medida que aumenta la LL, la TK y la LZV empiezan a disminuir, por ejemplo en la inflamación aguda, en la que las hormonas tisulares dilatan los vasos linfáticos, o en la insuficiencia cardiaca derecha, en la que se bloquea el drenaje linfático hacia el corazón derecho y se impide así la afluencia de linfa al corazón. Se produce un reflujo. La terapia bifásica del linfedema también se utiliza para esta forma de insuficiencia, ya que se reduce la capacidad de transporte en la zona afectada.

Heridas – una inflamación en el tejido

La inflamación es la reacción del organismo a la destrucción celular causada por diversos factores: Bacterias, virus, hongos, parásitos, sustancias químicas, calor, frío y enfermedades autoinmunes.

Con los conocimientos de la biología molecular, de los que no se disponía antes de la década de 1960, es posible definir la inflamación en un sentido más amplio como una respuesta protectora que implica la activación de células inmunitarias y no inmunitarias en respuesta a una célula dañada, con el objetivo de restablecer la homeostasis tisular [7].

La inflamación es la primera fase del proceso de cicatrización de las heridas. A ésta le siguen normalmente otras dos fases: Regeneración (a veces denominada proliferación) y maduración. La inflamación se caracteriza por los signos clásicos como calor, enrojecimiento, hinchazón, dolor y restricción de movimientos. La función general de la inflamación es neutralizar y destruir las sustancias tóxicas en el lugar de la lesión y restablecer la homeostasis de los tejidos [8].

Heridas crónicas

Las heridas crónicas que no cicatrizan representan una importante carga biológica, psicológica, social y financiera tanto para el paciente individual como para el sistema sanitario en general. Una inflamación patológicamente extensa desempeña un papel importante en la interrupción de la cascada normal de cicatrización. Las causas de las heridas crónicas (úlceras venosas, arteriales, por presión, diabéticas, etc.) pueden investigarse contrastando la cicatrización normal con la respuesta inflamatoria anormal provocada por los componentes comunes de las heridas crónicas (envejecimiento, hipoxia, lesión por isquemia-reperfusión y colonización bacteriana). (Fig. 1). El cuidado del lecho de la herida mediante desbridamiento, apósitos y antibióticos constituye actualmente la base del tratamiento [9].

Una herida crónica es una herida que no cicatriza de forma ordenada y en un periodo de tiempo predecible, o heridas que no cicatrizan en tres meses. Las heridas crónicas suelen permanecer demasiado tiempo en la fase inflamatoria y es posible que nunca cicatricen o que tarden años en hacerlo. Los pacientes con heridas crónicas afirman a menudo que el dolor domina sus vidas. Son el principal problema para los pacientes con úlceras crónicas.

Úlcera crural

Los sistemas venoso y linfático son sistemas duales de drenaje “inseparables”. Aunque funcionan según dos principios de dinámica de fluidos completamente distintos e independientes y se mantienen las diferencias críticas en las propiedades reológicas entre los sistemas venoso (flujo débilmente fluctuante) y linfático (flujo peristáltico), conservan una función “complementaria”. En este contexto, los procesos inflamatorios de leucocitos y macrófagos afectan al endotelio venoso y promueven una compleja secuencia de acontecimientos en la que se activan moléculas de adhesión, quimiocinas, citocinas, factores de crecimiento y proteasas, lo que provoca una disfunción y desregulación endotelial, compromete la integridad del tejido y, en última instancia, provoca daños en la piel y ulceraciones.

Por lo tanto, el fallo de un sistema provoca una carga adicional en el otro sistema. Si esta sobrecarga supera la capacidad máxima de la función de compensación del otro sistema, se produce el fallo conjunto de ambos sistemas.

Una úlcera de pierna es una herida en la pierna que no cicatriza. La causa más común de una pierna abierta es la enfermedad venosa crónica (alrededor del 70%). Esto puede deberse esencialmente a los siguientes factores: varices (varicosis), síndrome postrombótico (destrucción de la válvula y cambios en la pared venosa tras una trombosis venosa profunda), fallo de la función de bombeo venoso (con movilidad reducida en la articulación del tobillo), obstrucción del retorno venoso en las regiones inguinales con obesidad extrema (síndrome de dependencia). Otras causas más raras son la inflamación vascular, las infecciones, los trastornos de la conducción nerviosa, los efectos secundarios de los fármacos, las enfermedades cutáneas malignas, las enfermedades autoinmunes y otras enfermedades raras.

Según el “Estudio de las venas de Bonn” de 2003, la prevalencia de las úlceras de pierna en Alemania es del 0,2-0,3%. [11]Este porcentaje depende en gran medida de la edad y se eleva al 2,5% en el grupo de más de 70 años .

La terapia básica para el PLÖ consiste en una terapia en dos fases, al igual que para el linfedema, en la que la terapia de compresión es el pilar de la terapia, independientemente de la etiología de la enfermedad. La terapia de compresión se basa en la CDT (terapia descongestiva compleja) para el control simultáneo de la IVC y la CLI(10) (Fig. 2).

Terapia de compresión

Ya en el Neolítico se encontraron pruebas de la terapia de compresión mecánica para las lesiones en los dibujos de las cuevas de Tassili, en el Sáhara, y en el Papiro de Edwin Smith.

La terapia de compresión es una parte indispensable de la fase de descongestión y mantenimiento. Sus efectos:

• Normalización de la ultrafiltración patológicamente aumentada con reducción consecutiva de la carga linfática.
• Aumento de la entrada de líquido intersticial en los vasos linfáticos iniciales
• Desplazamiento del fluido a través de los huecos tisulares
• Aumentar el flujo linfático en los vasos linfáticos que aún funcionan
• Reducción de la presión venosa y, por tanto, efecto antiedematoso
• [12,13]Mejora de los hallazgos tisulares en la fase II .

La terapia de compresión es el método básico de tratamiento de las úlceras venosas de las piernas, que ha demostrado su eficacia para la cicatrización y también para su mantenimiento. En cada caso individual, debe identificarse la patología venosa subyacente, preferiblemente mediante un examen dúplex, y deben considerarse los métodos para corregir la fisiopatología mediante cirugía o escleroterapia. Para la terapia de compresión de las úlceras venosas pueden utilizarse diversos medios auxiliares. Las medias de compresión médicas se consideran para el tratamiento de las úlceras venosas si las úlceras no son demasiado grandes y no han estado presentes durante demasiado tiempo. En el tratamiento rutinario de las úlceras venosas, las medias no pueden sustituir a los vendajes de compresión, ya que éstos pueden ejercer una presión mucho mayor. El material elástico y alargado es relativamente fácil de manejar y también puede ser utilizado por los pacientes. En contraste con el material inelástico, estos vendajes generan una fuerza activa a través de la constricción elástica de sus fibras. El material inelástico produce una elevación significativamente mayor que el elástico al ponerse de pie y durante la dorsiflexión. Los vendajes de una sola capa se aplican con un solapamiento de aproximadamente el 50%. Los apósitos de una sola capa no son suficientes para tratar una úlcera venosa. [14]Un vendaje multicapa puede constar de uno o más componentes de diferentes materiales de compresión .

El vendaje de compresión linfológica (LKV) (Fig. 3) puede diseñarse como vendaje alternativo o permanente. Se aplica un nuevo apósito a diario y lo ideal es dejarlo colocado toda la noche. [17]Por el contrario, el apósito permanente, por ejemplo con sistemas multicomponente, permanece en su lugar durante un periodo de tiempo más largo, normalmente varios días, incluso durante la noche .

Por desgracia, en la práctica nos encontramos con que no es fácil estabilizar el volumen durante la fase de mantenimiento. [18]Así lo confirman los estudios científicos realizados en pacientes con linfedema de los miembros inferiores . [19]Además, no sólo el paciente, sino también el personal médico experimentado -médicos, fisioterapeutas, enfermeras- son a menudo incapaces de aplicar la presión de compresión correcta cuando se aplican autovendas .

¿Cómo debe conseguir el paciente la presión correcta bajo el LKV?

Entonces se desarrolló un vendaje firme y rígido con cierres de velcro que puede reajustarse cuando se reduce el edema (Sistemas de compresión adaptable médica, MAK) (Figs. 4 y 5 ). Los MAK también se conocen como vendajes de velcro o envolventes. Una vez instalados, los sistemas tienen un alto nivel de resistencia. Pueden constar de componentes de pantorrilla, muslo y pie, así como de brazo y mano. [17]El MAK puede ser aplicado de forma independiente por el paciente si aún tiene suficiente movilidad, pero el sistema de velcro también facilita su aplicación por parte de terapeutas, familiares o cuidadores .

A diferencia del vendaje con vendas, el reajuste de los cierres de velcro evita la pérdida de presión, lo que favorece eficazmente la regresión del edema. [19]Debido a su aplicación significativamente más sencilla, estos sistemas requieren menos tiempo y son menos propensos a errores en comparación con los complejos vendajes de compresión .

El MAK consiguió una reducción de volumen significativamente mayor tras 24 horas que los vendajes multicapa inelásticos (UMB). Los pacientes pudieron ponerse y ajustar el sistema por sí mismos tras recibir instrucciones y un tiempo inicial de uso de 2 horas. [20]La gestión autónoma del MAK pareció mejorar el resultado clínico y es un paso prometedor hacia la autogestión con compresión eficaz .

Las MAC reajustables con una presión en reposo de unos 40 mmHg son más eficaces para reducir el edema venoso crónico que las UMB con una presión en reposo de unos 60 mmHg. [21,22]Los MAK no sólo son eficaces y bien tolerados en la terapia de mantenimiento, sino también en la fase inicial de tratamiento descongestivo de pacientes con edema venoso de piernas .

La terapia de compresión tiene, por tanto, un triple efecto:

1. contrarresta la formación de edema,
2. acelera la absorción y el transporte de fluidos en el sistema linfático y
3. [26]reduce el edema .

El flebolinfedema debe tratarse con todas las opciones de la rutina CDT. [27,28]Para reducir el edema, necesitamos compresión con material rígido (alta rigidez) .

Durante la descongestión, hay problemas con la presión en la fase inicial (estudios en Alemania y el Reino Unido han demostrado estos problemas) [19]Dado que la terapia de compresión reduce el edema acompañante y que, por tanto, el vendaje empieza a deslizarse a las pocas horas de movimiento, habría que renovarlo o corregirlo al cabo de unas 5 horas, con el MAK sólo se aprieta el cierre de velcro. Las medias de compresión se llevan en la fase de mantenimiento, aunque siempre hay problemas para ponerse las medias, lo que da lugar a “incumplimiento” y, por tanto, a úlceras recurrentes. [20]Se ha demostrado que los cierres de velcro son posibles en ambas fases .

Si el paciente se trata con vendas, éstas deben retirarse y volver a colocarse, por lo que no puede hacerse ninguna afirmación sobre la presión de compresión. Hay menos variabilidad con el MAK que con el UMB.

Conclusión

En resumen, un vendaje de velcro de compresión ajustable como parte de la CDT puede reducir significativamente el volumen de forma similar a los vendajes multicapa convencionales y mejorar la calidad de vida. [29]Es una alternativa cómoda a los vendajes multicapa convencionales en la fase de tratamiento activo de la CDT .

Las úlceras cicatrizan significativamente más rápido con la compresión que sólo con apósitos (Fig. 6A+B). La compresión es el pilar terapéutico más importante en el tratamiento del linfedema, el edema venoso e inflamatorio y las heridas crónicas.

Mensajes para llevar a casa

• El edema extracelular está causado por la insuficiencia de los vasos linfáticos.
• La tasa de filtración capilar supera la capacidad de transporte de los vasos linfáticos. En equilibrio, no hay reabsorción en las venas.
• Las citocinas proinflamatorias se segregan durante la inflamación.
• Las heridas crónicas son causadas y mantenidas por una inflamación persistente.
• Además de la limpieza de la herida, la terapia de compresión es el pilar del tratamiento. Esto reduce las citocinas proinflamatorias y aumenta las antiinflamatorias.

Literatura:

1. Directriz de la AWMF. Diagnóstico y terapia del linfedema 2017; número de registro: 058-001, fase de desarrollo: S2k.
2. Olszewski WL: ZMT. Diagnóstico y tratamiento de la infección en el linfedema. En: Lee BB, Rockson S, Bergan J. (eds): Linfedema 2018; 465-481.
3. Bowman C, Rockson SG: El papel de la inflamación en el linfedema: una revisión narrativa de la patogénesis y las oportunidades de intervención terapéutica. Revista Internacional de Ciencias Moleculares 2024; 25(7): 3907.
4. Levick JR, Michel CC: Intercambio microvascular de fluidos y el principio de Starling revisado. Investigación cardiovascular 2010; 87(2): 198-210.
5. Michel CC, Woodcock TE, Curry FE: Comprender y ampliar el principio de Starling. Acta Anaesthesiol Scand 2020; 64(8): 1032-1037.
6. Zuther JE, Norton S: Insuficiencia del sistema linfático. Georg Thieme Verlag 2013;^3ª edición: 39-40.
7. Oronsky B, Caroen S, Reid T: ¿Qué es exactamente la inflamación (y qué no es)? Int J Mol Sci 2022; 23(23).
8. Collier M: Comprender la inflamación de las heridas. Nurs Times 2003; 99(25): 63-64.
9. Zhao R, Liang H, Clarke E, et al: Inflamación en heridas crónicas. Int J Mol Sci 2016; 17(12).
10. Lee B: La úlcera por estasis es una afección crónica de insuficiencia venosa y linfática combinada: flebo-linfedema (PLE). JTAVR 2020; 4(2): 33-38.
11. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, et al: Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie: Epidemiologische Untersuchung zur Frage der Häufigkeit und Ausprägung von chronischen Venenkrankheiten in der städtischen und ländlichen Wohnbevölkerung. Flebología 2003; 32: 1-14.
12. Partsch H: Indicaciones para la terapia de compresión en enfermedades venosas y linfáticas consenso basado en datos experimentales y pruebas científicas bajo los auspicios de la IUP. Angiología internacional 2008; 27(3): 193.
13. Damstra RJ, Brouwer ER, Partsch H: Estudio controlado y comparativo de la relación entre los cambios de volumen y la presión de la interfaz bajo vendajes de corta elasticidad en pacientes con linfedema de pierna. Cirugía dermatológica 2008; 34(6): 773-779.
14. Partsch H: 7 – TERAPIA DE COMPRESIÓN EN LAS ENFERMEDADES VENOSAS DE LAS PIERNAS. En: Bergan JJ, Shortell CK, editores: Úlceras venosas. San Diego: Academic Press 2007; 77-90.
15. Beidler SK, Douillet CD, Berndt DF, et al: Niveles de citocinas inflamatorias en el tejido de la úlcera por insuficiencia venosa crónica antes y después de la terapia de compresión. Journal of Vascular Surgery 2009; 49(4): 1013-1020.
16. Moffatt C, Partsch H, Schuren J, et al: Terapia de compresión: un documento de posición sobre el vendaje compresivo. Marco Internacional del Linfoedema 2012: 2012.
17. Directriz de la AWMF. Terapia de compresión médica de las extremidades con medias de compresión médica (MKS), vendajes de compresión flebológica (PKV) y sistemas de compresión médica adaptativa (MAK) 2018.
18. Quéré I, Presles E, Coupé M, et al: Estudio observacional multicéntrico prospectivo de la terapia del linfedema: estudio POLIT. J Mal Vasc 2014; 39(4): 256-263.
19. Protz K, Heyer K, Dörler M, et al: Terapia de compresión: conocimientos y práctica de aplicación. JDDG: Revista de la Sociedad Dermatológica Alemana 2014; 12(9): 794-802.
20. Damstra RJ, Partsch H: Ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado que compara la eficacia de las vendas de velcro de compresión ajustable frente a los vendajes de compresión multicomponente inelásticos en el tratamiento inicial del linfedema de pierna. J Vasc Surg Venous Lymphatic Disord 2013; 1(1): 13-19.
21. Mosti G, Mancini S, Bruni S, et al: Los dispositivos de envoltura de compresión ajustable son más baratos y eficaces que los vendajes inelásticos para la cicatrización de las úlceras venosas de la pierna. Una experiencia clínica aleatoria multicéntrica italiana. Flebología 2020; 35(2): 124-133.
22. Mosti G, Cavezzi A, Partsch H, et al: Los dispositivos de compresión ajustables ^Velcro® son más eficaces que los vendajes inelásticos para reducir el edema venoso en la fase inicial del tratamiento: un ensayo controlado aleatorizado. Revista europea de cirugía vascular y endovascular 2015; 50(3): 368-374.
23. Ligi D, Mannello F: Inflamación y compresión: estado de la cuestión. Venas y linfáticos 2016; 5.
24. Macciò A: Compresión en dermato-linfangio-adenitis. Venas y linfáticos 2016; 5(1).
25. Dissemond J, Protz K, Reich-Schupke S, et al: Terapia de compresión en úlceras de pierna. Dermatologist 2016; 67(4): 311-323; cuestionario 24-25.
26. Glod A, Földi E: Linfedema y heridas crónicas. Vasomed 2016; 28: 184-195.
27. Mosti G, Mattaliano V, Partsch H: La compresión inelástica aumenta la fracción de eyección venosa más que los vendajes elásticos en pacientes con reflujo venoso superficial. Flebología 2008; 23(6): 287-294.
28. Mosti G, Mattaliano V, Partsch H: Influencia de los distintos materiales de los vendajes multicomponente sobre la presión y la rigidez del vendaje final. Cirugía dermatológica 2008; 34(5): 631-639.
29. Borman P, Koyuncu EG, Yaman A, et al: The Comparative Efficacy of Conventional Short-Stretch Multilayer Bandages and Velcro Adjustable Compression Wraps in Active Treatment Phase of Patients with Lower Limb Lymphedema. Lymphat Res Biol 2021; 19(3): 286-294.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(3): 8–13