En las enfermedades hepáticas esteatósicas, la enfermedad del hígado graso no alcohólico (HGNA) y la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) se distinguen de la enfermedad del hígado graso alcohólico (HGFA) y la esteatohepatitis alcohólica (EHA) desde un punto de vista etiológico. La extensión de la degeneración grasa y el grado de inflamación pueden variar. Los cambios que se producen en el contexto de la esteatosis hepática pueden visualizarse mediante exámenes de imagen (tomografía computerizada, resonancia magnética, ecografía).
La esteatosis hepática, también conocida como hígado graso, es un cambio patológico del órgano con almacenamiento de triglicéridos en el tejido hepático [5–7]. Independientemente de la causa del aumento del almacenamiento de grasa en el hígado, se utiliza el término enfermedad hepática esteatósica. En la tabla 1 se enumeran las distintas causas de la esteatosis hepática y en la tabla 2 la etiología. Las tablas 3 y 4 clasifican el grado de degeneración grasa y el grado de inflamación.
Además de la obesidad, la diabetes mellitus mal controlada y la hiperlipoproteinemia, puede haber otras causas de EHNA (Resumen 1). Los radicales libres y las citocinas también influyen en el desarrollo de la enfermedad [1]. La transición de un hígado sano a la esteatosis hepática es fluida. Existe hígado graso si más del 50% de los hepatocitos están afectados por degeneración grasa o la proporción de grasa supera el 10% del peso total. Se trata de una enfermedad hepática frecuente en los países industrializados, que se da en al menos el 20-30% de las personas. No suele causar síntomas o éstos son poco característicos. Entre ellos, una sensación de presión o dolor leve en la parte superior derecha del abdomen, náuseas, flatulencia y pérdida de apetito.
El primer paso en el diagnóstico es una historia clínica, un examen físico y de laboratorio. Los procedimientos de diagnóstico por imagen pueden confirmar la sospecha de esteatosis hepática. Si es necesario, el diagnóstico también puede confirmarse mediante una biopsia.
El tratamiento del hígado graso tiene como objetivo tratar la enfermedad previa que provocó la esteatosis hepática. Si se pueden eliminar las causas desencadenantes, el pronóstico es bueno. Abandonando el alcohol y cambiando a una dieta equilibrada y baja en grasas, el hígado graso puede remitir en 2 ó 3 meses. Sin embargo, la enfermedad también puede derivar en cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular en alrededor del 10 al 20% de los casos.
La forma inflamatoria del hígado graso es la esteatohepatitis [3,4]. No existe una causa infecciosa con agentes patógenos. Los síntomas inespecíficos de la esteatosis hepática pueden incluir fiebre, ictericia y deterioro del estado general. A diferencia del hígado graso simple, la gamma-GT, las transaminasas y los leucocitos están elevados en el laboratorio, al igual que la proteína C reactiva.
Los rayos X no desempeñan ningún papel en el diagnóstico del hígado graso.
La tomografía computarizada puede determinar con precisión el tamaño del hígado, el contorno y la estructura del parénquima. Al medir la densidad (en unidades Hounsfield, HE), el procedimiento permite determinar el grado de degeneración grasa de las células hepáticas con un alto grado de precisión. El hígado normal muestra valores de densidad nativa entre 40 y 80 HE (Fig. 6A). Una reducción de la densidad de 10 U en esteatosis corresponde aproximadamente a un 15% de degeneración grasa de las células hepáticas [2]. Por lo tanto, la tomografía computarizada nativa también puede cuantificar el éxito de la terapia. En el caso de un hígado graso pronunciado, la llamada inversión del contraste puede ser visible en las exploraciones nativas, es decir, los vasos sanguíneos intrahepáticos aparecen hiperdensos (más claros) que el tejido hepático graso hipodenso (más oscuro). En el tejido hepático sano, las proporciones se invierten.
La resonancia magnética puede verificar de forma fiable los cambios estructurales del hígado. Los exámenes de contraste, especialmente los específicos del hígado, pueden aportar una valiosa contribución. La posibilidad de cuantificar el contenido graso del tejido hepático es menor que en la tomografía computarizada.
L a ecografía detecta muy bien el hígado graso [5,6]. Éste es hiperecoico en comparación con el riñón vecino (Fig. 6B). La elastografía puede aportar información adicional.
Estudios de caso
El caso 1 muestra un hígado graso pronunciado en una paciente de 79 años con un carcinoma de mama a la izquierda como parte de los exámenes de estadificación. Los valores de densidad nativa eran de 20 HE, lo que corresponde a aproximadamente un 25% de células de hígado graso (Fig. 1). No se disponía de información sobre posibles factores de riesgo.
El caso 2 muestra esteatosis en un paciente de 66 años con adenoma de próstata, infecciones urinarias recurrentes y cálculos en la vejiga urinaria, con unos valores de densidad hepática de alrededor de 30 HE que corresponden a una degeneración grasa de las células hepáticas de aproximadamente el 20% (Fig. 2).
Caso 3 como en una paciente de 65 años con esteatosis hepática en una TC de control debido a una nefrolitiasis (Fig. 3). No había abuso de alcohol, diabetes mellitus, otros trastornos metabólicos ni tratamiento farmacológico a largo plazo con posible carga del parénquima hepático. Los valores de densidad hepática medidos en 35 HE eran favorables a casi un 20% de células de hígado graso.
En el caso 4, la resonancia magnética de la parte superior del abdomen reveló una cirrosis hepática inicial en la ecografía previa, que había detectado una esteatosis no homogénea y una remodelación parenquimatosa incipiente del hígado. Había hepatomegalia con un contorno ondulado del órgano e inhomogeneidad estructural, consistente con el inicio de la cirrosis (Fig. 4) .
El caso 5 muestra una imagen ecográfica del abdomen superior de una paciente de 42 años con molestias recurrentes en el abdomen superior derecho. Se detectó una colecistolitiasis y se observó un ligero agrandamiento reflejo en el lóbulo derecho del hígado, compatible con una esteatosis inicial (fig. 5).
Mensajes para llevar a casa
- El hígado graso puede tener diversas causas.
- No hay síntomas primarios, pero pueden aparecer náuseas, sensación de presión en la parte superior del abdomen, flatulencia y pérdida de apetito a medida que avanza la enfermedad.
- La ecografía y la tomografía computerizada son los procedimientos de diagnóstico por imagen utilizados para detectar la esteatosis hepática.
- El pronóstico es bueno si se reducen significativamente las sustancias nocivas desencadenantes, como el alcohol, la ingesta de alimentos ricos en grasas y la falta de ejercicio.
- Si la degeneración grasa de las células hepáticas persiste, existe un riesgo del 10-20% de desarrollar cirrosis hepática o carcinoma hepatocelular.
Literatura:
- Blechazc B, Stremmel W: EHNA – esteatohepatitis no alcohólica. Z Gastroeneterol 2003; 41(1): 77-90.
- Burgener FA, Herzog C, Meyers SP, Zaunbauer W: Diagnósticos diferenciales en tomografía computarizada. 2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Georg Thieme Verlag Stuttgart, Nueva York: 1997; pp. 730.
- Dendl LM, Schreyer AG. Esteatohepatitis: ¿un reto? Radiologist 2012; 52(8): 745-752.
- Wikipedia: Esteatohepatitis, https://de.wikipedia.org/wiki/ Esteatohepatitis, (última consulta: 22/02/2024).
- DocCheck: Flexikon: Hígado graso, https://flexikon.doccheck.com/de/Fettleber,(última consulta: 22/02/2024)
- Leading Medicine Guide, www.leading-medicine-guide.com/de/erkrankungen,(última consulta: 22/02/2024)
- Zimmermann HJ: Enfermedad hepática inducida por fármacos. Drugs 1978; 16(1): 25-45.
GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2024; 2(2): 32–34
