La colangitis biliar primaria (CBP) es una enfermedad hepática crónica y progresiva que suele afectar a las mujeres en la segunda mitad de la vida. A menudo es un hallazgo incidental, sobre todo porque más de la mitad de los casos son asintomáticos. Si la fosfatasa alcalina y/o la gammaGT están elevadas, el diagnóstico puede confirmarse determinando los anticuerpos antimitocondriales. Además del tratamiento modificador de la enfermedad, también es importante el control de los síntomas.
En el congreso anual de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), el Dr. Jess Dyson, hepatólogo consultor del Hospital Freeman de Newcastle (Reino Unido) y jefe del servicio clínico para pacientes con enfermedades hepáticas autoinmunes, habló sobre la situación actual y los retos asociados a la colangitis biliar primaria (CBP) [1]. La CBP es una enfermedad hepática autoinmune que afecta a las células epiteliales biliares del hígado. A medida que la enfermedad progresa, se destruyen los conductos biliares microscópicos dentro del hígado, lo que provoca una reducción del flujo biliar o estasis biliar [2]. Esto puede conducir a una cicatrización hepática progresiva y, en última instancia, a la cirrosis hepática [1]. Según el Dr. Dyson, el factor predictivo más importante de los resultados a largo plazo es la medida en que mejoran los valores hepáticos con el tratamiento farmacológico [1].
Central de detección de anticuerpos, la biopsia hepática suele ser obsoleta
El picor, la fatiga y la sequedad de boca y ojos son los síntomas iniciales más comunes y suelen desarrollarse gradualmente. En pacientes asintomáticos, la CBP se diagnostica por casualidad cuando se detectan anomalías como un aumento de la fosfatasa alcalina (PA) y la gamma-glutamiltransferasa (GGT) [3]. La combinación de anticuerpos antimitocondriales o antinucleares específicos de la CBP positivos con una AP elevada tiene una especificidad y una sensibilidad superiores al 95% para el diagnóstico de la CBP, según el Dr. Dyson [1]. Los anticuerpos antimitocondriales específicos de la enfermedad se encuentran en >90% de los pacientes con CBP, pero en menos del 1% de los controles sanos, y sólo están ausentes en <5% de los pacientes con CBP [4–6].
Las causas de la CBP aún no se conocen del todo, explicó la Dra. Dyson, coautora de las directrices británicas para la CBP, la colangitis esclerosante primaria y la hepatitis autoinmune. Según los conocimientos actuales, existen factores de riesgo genéticos y ambientales. Alrededor del 90% de los pacientes de CBP son mujeres. Se desconoce por qué los hombres sólo constituyen una pequeña minoría de pacientes. Es posible que tenga algo que ver con factores hormonales, en particular los estrógenos. Un factor de riesgo que se ha identificado en algunos estudios es la infección urinaria recurrente, que suele afectar a las mujeres. La mayoría de las pacientes, pero no todas, tienen más de 60 años en el momento del diagnóstico. En los pacientes menores de 45 años aumenta el riesgo de una mala respuesta a la terapia y la necesidad de un trasplante de hígado. |
según [1] |
Si se sospecha clínicamente una CBP sin detección de anticuerpos antimitocondriales, los ANA específicos de la CBP deben analizarse mediante pruebas de inmunofluorescencia en células HEp2 que muestren un patrón de puntos nucleares específico o una fluorescencia nuclear en forma de anillo [7]. [8–11]Los antígenos diana de los ANA específicos de la CBP se han identificado como sp100 y gp210, que pueden analizarse mediante ELISA . La bilirrubina sérica suele estar dentro del intervalo normal en las fases iniciales; un aumento de la bilirrubina indica la progresión de la enfermedad y un empeoramiento del pronóstico [3]. La biopsia hepática ya no forma parte del diagnóstico rutinario, a menos que se sospeche una superposición con la hepatitis autoinmune [1].
El ursodiol como terapia de primera línea es eficaz en muchos casos
Los fármacos disponibles en la actualidad pueden ralentizar el daño hepático y, en ocasiones, detenerlo. El tratamiento de primera línea para la CBP es el ácido ursodesoxicólico (sinónimo: ursodiol) a una dosis de 13-15 mg/kg de peso corporal/día. Este agente litolítico reduce la proporción de ácidos biliares tóxicos y estimula el flujo biliar sustituyendo el ácido biliar tóxico por el ácido ursodesoxicólico, hidrófilo, protector celular y atóxico. En dosis terapéuticas, es una terapia muy eficaz para muchos pacientes, que mejora los resultados clínicos a largo plazo y la supervivencia sin trasplante de hígado. [12,13]Así lo han demostrado varios estudios controlados con placebo y observaciones a largo plazo .
Dirigirse a las mejoras en la calidad de vida Mientras que los estudios terapéuticos se han centrado tradicionalmente en las mejoras de los valores hepáticos en sangre, los médicos e investigadores han reconocido ahora la importancia de la calidad de vida [1]. En este contexto, los ligandos PPAR (Tabla 1) están despertando un gran interés, ya que los estudios clínicos han demostrado una reducción del picor como criterio de valoración secundario, medido mediante NRS**, VAS$ o VRS& [18]. Tras el tratamiento con Seladelpar durante un año, también mejoraron los trastornos del sueño y la fatiga [19]. |
** NRS = escala de valoración numérica $VAS= escala analógica visual &VRS= escala de valoración verbal |
Se recomienda iniciar el tratamiento con ursodiol lo antes posible tras el diagnóstico, ya que un retraso en el inicio de la terapia puede tener efectos desfavorables. Una subpoblación de pacientes con CBP no muestra una respuesta completa al ursodiol. La estratificación del riesgo para identificar a estos pacientes es crucial, subrayó el Dr. Dyson [1]. El Grupo de Estudio Global de la CBP pudo demostrar que los pacientes que tenían la bilirrubina por debajo de 1,0 mg/dL y la PA por debajo del doble del valor superior normal un año después de iniciar el tratamiento con ursodiol tenían el mejor pronóstico en cuanto a supervivencia sin trasplante de hígado y supervivencia global [14]. La puntuación global de la CBP se compone de la edad, la PA, la bilirrubina, el recuento de plaquetas y la albúmina y puede calcularse en línea para estimar el riesgo individual [4,14]: www.globalpbc.com
¿Qué terapias de segunda línea hay disponibles?
El ácido obetichólico está disponible como opción de tratamiento alternativo para los pacientes que no responden adecuadamente al ursodiol o que no pueden tolerarlo. El ácido obetichólico es un agonista del receptor X farnesoide (FXR), que protege al hígado de los ácidos biliares tóxicos y estimula el flujo biliar. El ácido obeticólico está autorizado en Suiza desde 2018 y puede utilizarse en combinación con el ursodiol o como monoterapia [15,16]. Entre los efectos secundarios indeseables se encuentran el picor y la elevación del colesterol.
Los fibratos también pueden producir una mejora de los síntomas y de los valores hepáticos en pacientes en los que el tratamiento con ursodiol no resulta eficaz. Los fibratos – agonistas PPAR-α que se unen al receptor activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR)- tienen un efecto anticolestásico y alivian el picor. En Suiza, los fibratos están autorizados desde hace tiempo para el tratamiento de los lípidos sanguíneos elevados, pero los PBC se utilizan fuera de indicación. Con las terapias de segunda línea, es importante discutir los beneficios esperados en relación con los riesgos potenciales en un equipo multidisciplinar y con el paciente. En pacientes con cirrosis hepática avanzada, ambas opciones terapéuticas pueden provocar complicaciones. En el contexto de la UE, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) recomendó recientemente revocar la autorización condicional de comercialización del ácido obeticólico [17]. Y con los fibratos, existe cierto riesgo de daño hepático agudo y disfunción renal, como mencionó el Dr. Dyson. Actualmente se están realizando numerosos esfuerzos de investigación para ampliar la gama de tratamientos para la CBP. Además del fenofibrato y el bezafibrato como representantes de los fibratos, también se están investigando sustancias activas del grupo de los no fibratos con el seladelpar y el elafibranor(Tabla 1).
Congreso: Congreso EASL 2024
Literatura:
- “Rara pero no olvidada – Los retos de vivir con CBP”, Diálogos políticos, Congreso de la EASL, Milán, 5-8 de junio de 2024.
- Hospital Universitario de Würzburg: Colangitis biliar primaria (CBP) y colangitis esclerosante primaria (CEP), www.ukw.de/behandlungszentren/leberzentrum,(última consulta: 20/08/2024).
- “Colangitis biliar primaria”, Tae Hoon Lee, MD, %C3%(última consulta: 20/08/2024).
- “Directriz S2k Enfermedades hepáticas autoinmunes”, AWMF Reg. Nº 021-27, https://register.awmf.org,(última consulta: 20/08/2024).
- Gershwin ME, et al: Identificación y especificidad de un ADNc que codifica el antígeno mitocondrial de 70 kd reconocido en la cirrosis biliar primaria. J Immunol 1987; 138: 3525-3531.
- Oertelt S, et al: Un ensayo sensible con microesferas para anticuerpos antimitocondriales: Astillando la cirrosis biliar primaria AMA-negativa. Hepatología 2007; 45: 659-665.
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- Nickowitz RE, Worman HJ: Los autoanticuerpos de pacientes con cirrosis biliar primaria reconocen una región restringida dentro de la cola citoplasmática de la glicoproteína Gp210 de la membrana del poro nuclear. J Exp Med 1993; 178: 2237-2242.
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- Invernizzi P, et al: Anticuerpos antinucleares en la cirrosis biliar primaria. Seminars in liver disease 2005; 25: 298-310.
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- Colapietro F, Gershwin ME, Lleo A: Agonistas PPAR para el tratamiento de la colangitis biliar primaria: viejas y nuevas historias. J Transl Autoimmun 2023 Jan 5; 6:100188. doi: 10.1016/j.jtauto.2023.100188.
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- Guoyun X, et al: Eficacia y seguridad del tratamiento complementario con fenofibrato en pacientes con colangitis biliar primaria refractaria al ácido ursodesoxicólico: estudio retrospectivo y metaanálisis actualizado. Front Pharmacol 2022; 30; 13: 948362.
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HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(9): 22-23 (publicado el 18.9.24, antes de impresión)
Imagen de portada: Micrografía de aumento intermedio de una cirrosis biliar primaria. H&E stain. ©Nephron, wikimedia