Nutrición, deporte y sueño

La depresión es una de las enfermedades más comunes en todo el mundo. Además de los métodos clásicos de terapia farmacológica, los métodos de estilo de vida se están convirtiendo cada vez más en el centro del arsenal terapéutico. El deporte y el tratamiento del insomnio muestran una influencia favorable, mientras que la importancia de la nutrición aún no se ha aclarado de forma concluyente.

La depresión es una de las enfermedades más comunes en todo el mundo. Según las previsiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), ocupará el primer lugar en 2030 [1]. Según el sistema de diagnóstico actualmente vigente, la enfermedad se clasifica en leve, moderada y grave, y la más grave requiere la terapia más intensiva -en algunos casos también hospitalaria- . De acuerdo con el enfoque biopsicosocial, se dispone para ello de diversos procedimientos psicoterapéuticos y farmacoterapéuticos basados en la evidencia, que suelen aplicarse en un enfoque multimodal. Aunque este amplio enfoque terapéutico puede ayudar a muchos pacientes y lograr la remisión, hasta un 30% tiene una respuesta inadecuada al tratamiento. La cuestión aquí es si, además de los procedimientos clásicos, los enfoques más novedosos derivados de los llamados procedimientos de estilo de vida también pueden contribuir a mejorar el arsenal terapéutico. Por lo tanto, a continuación se examinarán los aspectos de la nutrición, el deporte y el sueño.

Depresión y nutrición

Los pacientes con depresión como enfermedad asociada al estrés presentan una mayor morbilidad y un riesgo significativamente mayor de síndrome metabólico en comparación con las personas sanas [2]. Además, muchos estudios prospectivos demuestran que la presencia de depresión tiene una influencia desfavorable en el resultado de las enfermedades cardiovasculares [3] (Tabla 1) .

Existen varias hipótesis sobre las razones de las observaciones anteriores:

Cambios fisiopatológicos causados por la depresión: Es probable que la actividad hiperactiva del eje del estrés (eje hipotalámico-hipofisario-adrenocortical, eje HPA), la disfunción autonómica asociada al estrés oxidativo y la disfunción endotelial o los cambios en los circuitos reguladores inflamatorios sean factores importantes.
Los cambios de comportamiento provocados por la depresión, como la inactividad, una dieta desfavorable y el consumo de sustancias adictivas (tabaco y alcohol), refuerzan estos factores desfavorables.
La medicación psicofarmacológica puede favorecer el síndrome metabólico. Por lo tanto, en las terapias psicofarmacológicas debe procurarse utilizar medicamentos que sean lo más neutros posible en cuanto al peso.

Contrariamente a la conclusión de que los cambios mencionados en el contexto de la depresión son factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, algunos estudios indicaron que una dieta mediterránea con muchas verduras, frutas, pescado y ácidos grasos insaturados (aceite de oliva), pero poca carne roja y grasas saturadas, puede contribuir a reducir el riesgo de depresión [4]. No está claro hasta qué punto esta asociación puede explicarse fisiopatológicamente. Hallazgos recientes sugieren que, en el mejor de los casos, el microbioma intestinal podría ser un mediador e influir en el desarrollo de síntomas psicológicos como la ansiedad y la depresión [5]. La investigación actual está estudiando qué mecanismos desempeñan un papel en este caso y podrían contribuir al desarrollo de la depresión, como la regulación inflamatoria o del eje del estrés [6]. Queda por ver si a partir de esto se pueden desarrollar enfoques terapéuticos que vayan más allá de las recomendaciones dietéticas.

Depresión y deporte

A diferencia de la nutrición, las recomendaciones sobre la actividad física ya se han introducido en las recomendaciones de tratamiento [7]. El interés por incluir el deporte o la actividad física controlada en el repertorio terapéutico estandarizado para la depresión se basa en los siguientes factores: los hallazgos sobre la morbilidad y los riesgos metabólicos causados por la depresión, los cambios de comportamiento relacionados con la depresión (inactividad y falta de motivación) y la necesidad de opciones terapéuticas adicionales en vista de la respuesta inadecuada a la medicación de un máximo del 30% [8].

Los primeros estudios controlados han demostrado que un programa de resistencia deportiva puede tener un efecto antidepresivo dependiente de la dosis [9]. La mayoría de los siguientes estudios sobre la eficacia de las intervenciones deportivas se basan en estudios con pacientes ambulatorios y síntomas depresivos de leves a moderados. Mostraron diferentes tamaños del efecto, pero con una clara preponderancia a favor de las intervenciones deportivas en comparación con el grupo placebo, el grupo sin tratamiento y el grupo con tratamiento regular estandarizado de pacientes deprimidos [10]. En el subanálisis de los estudios con una intervención de placebo y altos estándares metodológicos, se encontraron tamaños del efecto significativamente menores, pero seguían siendo clínicamente significativos [11]. Actualmente, según los protocolos de estudio, se recomienda como dosis mínima un programa de ejercicio de ≥45 minutos tres veces por semana en el rango de pulso aeróbico (50-80% del pulso máximo) durante 10-12 semanas, por lo que también debe aplicarse un programa de apoyo motivacional específico en el caso de enfermedades más graves. Ya se pudo demostrar un efecto positivo tras cuatro semanas [12]. En cuanto a los vínculos mencionados entre la depresión y la dieta, también se demostró que el entrenamiento durante varias semanas podía influir positivamente en el síndrome metabólico en pacientes hospitalizados con depresión [13].

Deterioro cognitivo en la depresión

Una característica especial de la depresión es el deterioro cognitivo que, aunque potencialmente reversible, parece difícil de tratar con las actuales intervenciones psico o farmacoterapéuticas [14]. Entre ellas se incluyen, en particular, alteraciones de la atención, las funciones ejecutivas y el rendimiento de la memoria [15].

Dado que (1.) se ha demostrado en personas sanas en procedimientos de imagen que las personas sin entrenamiento físico regular tienen que activar más regiones cerebrales para alcanzar el mismo rendimiento cognitivo que las personas entrenadas físicamente, y (2.) los efectos protectores de la actividad física regular sobre las funciones cognitivas ya se han demostrado en las enfermedades demenciales, es obvio examinar la actividad física en los depresivos en particular por sus efectos cognitivos [16]. Los estudios iniciales pudieron demostrar que en pacientes moderadamente deprimidos con deterioro cognitivo subjetivo, el entrenamiento de resistencia durante un periodo de tratamiento estandarizado de doce semanas fue capaz de provocar una mejora significativa de las funciones cognitivas [17]. Nuestros propios estudios en pacientes deprimidos de moderados a graves, hospitalizados y multimodales pudieron demostrar una mejora de la atención y la memoria de trabajo mediante un entrenamiento de resistencia adicional durante seis semanas [18]. Otros estudios deberían replicar estos resultados y es de esperar que conduzcan a un mejor fundamento basado en pruebas para las recomendaciones de tratamiento del ejercicio en pacientes deprimidos con disfunción cognitiva.

Mecanismos psicológicos, neurobiológicos e inmunológicos

Se considera que los factores de impacto psicológico del deporte son la mejora de la conciencia corporal, el aumento de la confianza en uno mismo y de la autoeficacia, acompañados de una mejora de la regulación de los afectos. Además, se discuten diversas mejoras de los mecanismos neurobiológicos sobre los efectos del deporte en la depresión (Tab. 2). La influencia sobre la regulación neuroendocrina, es decir, la regulación del eje HPA, está bien documentada desde hace varias décadas [19]. En las personas sanas, se ha demostrado que el ejercicio regular influye en el eje HPA: Así, los corredores de maratón mostraron un adelanto de fase en el eje HPA con un aumento matutino más temprano del cortisol, por lo que el ritmo de 24 h no mostró diferencias en comparación con el grupo sin entrenamiento [20]. Aunque se observa un aumento relativo del cortisol en los deportistas de alto rendimiento, el cortisol parece convertirse en la inactiva cortisona más rápidamente en los individuos entrenados que en los no entrenados, lo que se cree que tiene un efecto protector con respecto al desarrollo de episodios depresivos [21]. En los primeros estudios, más pequeños, que utilizaron pruebas de función del eje HPA más significativas como la respuesta del cortisol al despertar (CAR) en comparación con las simples determinaciones de los niveles plasmáticos, también se pudo demostrar una influencia favorable en la regulación del eje HPA en pacientes depresivos [22].

Otro mecanismo asociado a la depresión es la neurogénesis, reflejada por el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) como biomarcador clínicamente medible [23]. Los modelos preclínicos han demostrado que la neurogénesis hipocampal puede activarse mediante la actividad física regular [24]. Es probable que estos efectos estén mediados en parte por el BDNF, pero aún faltan pruebas claras en humanos [25].

Algunos estudios también sugieren que el ejercicio también podría reducir las sustancias neurotóxicas y, por tanto, el estrés oxidativo en la depresión [26,27]. Por último, algunas hipótesis recientes postulan que los mecanismos inmunológicos también están relacionados con la depresión y que las intervenciones deportivas podrían influir favorablemente en ellos [28]. Por ejemplo, el TNFα se identificó recientemente como una citocina proinflamatoria predictiva de la respuesta terapéutica a la intervención con ejercicio en individuos deprimidos [29].

Depresión y sueño

Las quejas por insomnio se encuentran entre los principales síntomas de la depresión. Los cambios del sueño pueden representarse en la polisomnografía y característicamente incluyen una reducción del sueño profundo en pacientes depresivos de moderados a graves y cambios característicos en el sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) con un avance hacia la primera mitad de la noche y un mayor número de movimientos oculares en el sueño MOR (la llamada densidad MOR). Con un tratamiento exitoso de la depresión, estos cambios en el sueño remiten; sin embargo, si persisten, son un factor predictivo de la recurrencia de un episodio depresivo [30]. Así pues, el insomnio no es sólo un síntoma, sino también un factor predictivo de la aparición de la depresión [31]. Mantener un ritmo regular día-noche es, por tanto, un componente importante tanto en la profilaxis como en el tratamiento de la depresión. Si los trastornos del sueño persisten en los pacientes deprimidos, deben tratarse de forma intensiva en el sentido de la profilaxis de las recaídas. Además de las medidas psicoterapéuticas y farmacoterapéuticas, el deporte también puede ser útil. Así, no sólo los pacientes con insomnio primario se beneficiaron de varias semanas de entrenamiento aeróbico controlado [32], sino que también los pacientes con insomnio asociado a la depresión mostraron una mejora significativa con un programa de resistencia de doce semanas [33].

Resumen

En resumen, puede decirse que, además de los enfoques de tratamiento psicoterapéutico y farmacoterapéutico para la depresión, los elementos del estilo de vida se están abriendo paso cada vez más en un enfoque terapéutico multimodal. Muchos estudios indican que el deporte puede ser útil como intervención adicional para los pacientes depresivos, no sólo para la depresión leve, sino también para la moderada y grave. En particular, los síntomas cognitivos, que por lo demás son difíciles de influenciar, podrían ser un objetivo específico para un programa terapéutico de este tipo. Además, los riesgos cardiovasculares asociados a la depresión también se ven influidos favorablemente. En la actualidad no se puede evaluar hasta qué punto las intervenciones dirigidas a los hábitos alimentarios (dieta mediterránea) o la manipulación del microbioma intestinal tienen cabida en el tratamiento de la depresión. Por otro lado, el tratamiento específico de las dolencias relacionadas con el insomnio debería ocupar un lugar permanente, ya que también se ha demostrado que mejora el pronóstico a largo plazo de la depresión en los casos de remisión estable. Mantener un ritmo diurno y nocturno estable es tan importante como afrontar el estrés de forma constructiva.

Mensajes para llevarse a casa

Los síntomas cognitivos de la depresión son difíciles de tratar y tienen un gran impacto en las funciones sociales (¡el trabajo!).
El deporte puede ser útil como tratamiento adicional y tiene efectos especialmente positivos sobre los síntomas depresivo-cognitivos.
Los factores nutricionales y el microbioma intestinal pueden ser factores en la génesis de la depresión.
El insomnio es un factor de riesgo de la depresión y también un síntoma de ésta. Su tratamiento exitoso reduce el riesgo de recurrencia de la depresión.

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