Wie lässt sich das vielfältige Erscheinungsbild individuell therapieren?

Die atopische Dermatitis (AD) ist eine häufige entzündliche Hauterkrankung, die sowohl Kinder als auch Erwachsene ­betrifft. Die Diagnose wird anhand klinischer Kriterien gestellt. Die Wiederherstellung der Hautbarrierefunktion sowie die ­Eindämmung der Entzündung sind die Eckpfeiler der Behandlung. Wie diese allgemeinen Therapieprinzipien individuell ­angepasst werden können, was gerade bei den höchst unterschiedlichen Manifestationen der AD zentral ist, zeigt folgender Artikel.

Folgende klinische Kriterien sind für die Diagnose der atopischen Dermatitis (AD) entscheidend: ekzematöse Hautveränderungen an typischer Lokalisation und in altersentsprechender Verteilung, Assoziation mit anderen allergischen Erkrankungen wie allergischer Rhinokonjunktivitis und Asthma bronchiale, positive Familienanamnese für atopische Erkrankungen und Juckreiz.

Dualer Therapieansatz: Rückfettung und ­Entzündungshemmung

Die AD als chronische, meist in Schüben verlaufende Erkrankung beruht auf einer genetischen Disposition, die zum einen die Beschaffenheit der Hautbarriere und zum anderen Art und Verlauf der Entzündung betrifft. Heute sind verschiedene Störungen der epithelialen Barriere bekannt, die dazu führen, dass die Haut ihre Abwehrfunktion nach aussen, z.B. gegenüber Mikroben, Allergenen und Irritanzien, nur ungenügend wahrnehmen kann. Bekannt sind Mutationen von Filaggrin, einem Strukturprotein der Corneo­zyten, Veränderungen der Zelladhäsion sowie ein Defizit antimikrobieller Peptide. Eindringende Pathogene werden von den Keratinozyten und dem Immunsystem als potenzielle Gefahr erkannt, was zu einer Ausschüttung von Alarminen führt. Damit wird in der Haut eine entzündliche Reaktion initiiert, an der verschiedene Zellen und Zytokine beteiligt sind. Typisch für die AD sind ein sog. T-Helfer-2-Profil mit Beteiligung von T- und B-Zellen, Eosinophilen sowie Interleukin (IL)-5 und -13. Schlussfolgernd daraus stellen die Wiederherstellung der Hautbarrierefunktion sowie die Eindämmung der Entzündung die Eckpfeiler der Behandlung der AD dar. Für die Praxis heisst das erstens eine konsequente rückfettende Basistherapie und zweitens eine wirksame antientzündliche Therapie mit topischen Kortikosteroiden und Calcineurin-Inhibitoren.

Individualisierte Therapie

Der klinische Alltag lehrt, dass sich Patienten mit unterschiedlichen Manifestationen der AD vorstellen: Entzündliche oder lichenifizierte Haut, Lokalisation der Ekzeme an Beugen, Händen oder Gesicht, Kinder und Erwachsene, leichte bis massive Schweregrade, schubweiser oder kontinuierlicher Verlauf, mit oder ohne Assoziation mit allergischen Erkrankungen, unterschiedliche Stärke des Juckreizes, sowie variierender Einfluss von Triggerfaktoren. Damit ergibt sich die Notwendigkeit, die allgemeinen Therapieprinzipien individuell anzupassen.
Im akuten Schub kommen bevorzugt topische Kortikosteroide zur Anwendung, deren Wirkpotenz und/oder Anwendungsfrequenz bei Besserung des Hautbefunds reduziert werden können. Bei längerfristiger Therapie mit Kortikosteroiden kann eine Intervalltherapie mit einmal täglicher Applikation an drei Tagen gefolgt von vier Tagen ausschliesslich rückfettender Basistherapie verordnet werden. Eine gute Alternative in der Behandlung leichter bis mittelschwerer AD im Schub wie auch längerfristig stellen die topischen Calcineurin-Inhibitoren (Pimecrolimus, Tacrolimus) dar. Neuere Studien haben ihre Wirksamkeit und Behandlungssicherheit bei Kindern über einen Behandlungszeitraum von fünf Jahren gezeigt. Das Risiko, an Lymphomen und Karzinomen zu erkranken, ist bei Patienten, die mit topischen Calcineurin-Inhibitoren behandelt wurden, nicht erhöht.
Sind spezielle Regionen von der AD befallen, so muss die Therapie angepasst werden: z.B. bei Ge­sichts- und Lidbefall niedrig potente Kortikosteroide oder topische Calcineurin-Inhibitoren, bei Hand- und Fussekzemen mittel bis stark potente Kortiko­steroide verwenden.
Bei den meisten AD-Patienten ist die Haut mit Bakterien wie Staphylococcus aureus besiedelt, die eine Rolle in der Pathogenese spielen. Daher sollten tägliches Duschen oder Baden sowie die Anwendung desinfizierender Waschsubstanzen in den Therapieplan aufgenommen werden. Anschliessend ist die Haut wieder einzucrèmen. Eine Behandlung mit systemischen Antibiotika ist nur bei starken Superinfektionen indiziert.
Insbesondere Patienten mit schwerer und zu Superinfektionen neigender AD sind wiederholt von Komplikationen wie einem Eczema herpe­ticatum betroffen. Da Barrieredefekte und Entzündungen in der Haut die Voraussetzungen für die Ausbreitung von Herpesviren sind, stellt eine konsequente rückfettende und antientzündliche Therapie die wichtigste Massnahme dar, ein Eczema herpeticatum zu verhindern. Bei akutem Ausbruch muss systemisch, z.B. mit Valaciclovir, behandelt werden.
Spricht die AD in schweren Fällen nur ungenügend oder nicht auf eine topische Therapie an, ­kommen UV-Bestrahlungen (UV A1, UV B) auch in Kombination mit topischen Kortikosteroiden in Frage. Da bei solchen Patienten ein hoher Leidensdruck besteht und die Lebensqualität deutlich gemindert ist, sollte die Indikationsstellung für eine systemische Therapie nicht verzögert werden. In erster Linie wenden wir Ciclosporin in einer Dosierung von 3–5 mg/kgKG unter laufender Kontrolle von Blutdruck und Laborparametern an. Bei Nichtansprechen oder Kontraindikationen kommen auch Mycofenolatmofetil, Methotrexat oder Azathioprin in Frage. Die Verschreibung systemischer Kortikosteroide sollte auf akute schwere Exazerbationen für sieben bis maximal zehn Tage beschränkt werden.
Einige Patienten mit AD leiden vor allem an einem Handekzem. Dann kommt neben der Meidung von Triggerfaktoren wie Kontakt zu Irritanzien oder Kontaktallergenen die Therapie mit Alitretinoin in Frage. Fallserien und eigene Beobachtungen zeigen, dass sich meist nicht nur der Befund an den Händen bessert, sondern auch andere AD-Läsionen abheilen.
Bei einer Untergruppe von Patienten wird die AD durch Allergien getriggert. Nahrungsmittelallergene wie Milch, Ei, Weizen oder Erdnuss spielen vor allem bei Kindern eine Rolle. Diätetische Massnahmen sind gemäss einer sorgfältigen allergologischen Abklärung zu treffen. «Pauschaldiäten» sind zu vermeiden. Bei Erwachsenen spielen Nahrungsmittelallergien als Auslöser von AD-Schüben eine untergeordnete Rolle, hier ist insbesondere an Kreuzallergene in Obst, Gemüse und Gewürzen bei Pollenallergikern zu denken. Bei Hausstaubmilbenallergikern kann nebst den Atemwegen auch die Haut betroffen sein, was sich dann als Lid- oder Gesichtsekzem manifestiert. Studien haben in den letzten Jahren gezeigt, dass eine spezifische Immuntherapie mit Haustaubmilben­extrakten zu einer Besserung der AD führt.
Die Identifizierung von AD-Patienten, die einer spezifischen Therapie bedürfen, erfolgt gegenwärtig überwiegend anhand klinischer Kriterien, eine Ausnahme stellt die allergologische Diagnostik dar. Bis heute fehlen uns zuverlässige Biomarker für Diagnostik und Therapiekontrolle der AD. Die klinische Erfahrung zeigt uns, dass das Manifestationsspektrum der AD sehr breit gefächert ist und damit die Behandlung individuell angepasst werden muss. In dem Masse, wie wir die Pathogenese der AD besser verstehen, wird es möglich sein, AD noch gezielter zu therapieren.
Bei schweren Formen der AD wurden verschiedene Biologicals in Proof-of-concept-Studien eingesetzt, von denen Rituximab und Alefacept gute Resultate zeigten. Erfolg versprechende neue Strategien sind die Blockade des IL-4/IL-13-Rezeptors oder von IL-13 sowie die Juckreizhemmung über IL-31 und den Histamin-4-Rezeptor.

Patientenedukation

Patientenorientierte Behandlung der AD bedeutet neben einem individuellen Therapieregime auch die Patientenedukation. Ein grundlegendes Verständnis zur Krankheitsentstehung und zu den notwendigen Therapiemassnahmen ist eine zentrale Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung. Es stärkt zudem das Arzt-Patienten-Verhältnis. Ausserdem sollen die Patienten befähigt werden, im Alltag ihre Krankheit, z.B. einen akut auftretenden Schub, selbst zu managen. Dafür haben wir in unserer Klinik folgende Programme aufgebaut:

• Die Neurodermitis-Schulungen als interdisziplinäre Kurse für Patientengruppen
• Die individuellen Therapieschulungen im Rahmen unserer Ekzemsprechstunde.

Die Neurodermitis-Schulung wird von einem Team aus Dermatologen, Allergologen, Psychologen, Ernährungsberaterinnen, Pflegeexpertinnen und Entspannungstherapeuten durchgeführt. Hier sollen die Patienten nicht nur theoretisches und praktisches Wissen vermittelt bekommen, sondern sowohl im Austausch mit den Fachpersonen als auch untereinander diskutieren, welche Strategien möglich und vernünftig sind, um die Schwierigkeiten, die eine chronische entzündliche Hauterkrankung im Alltag mit sich bringt, zu meistern. Diese Kurse für Erwachsene finden zweimal jährlich am Inselspital statt. Ausserdem beteiligen wir uns aktiv an den von aha! organisierten Kinder-Eltern-Schulungen. siehe auch
Die Patientenedukation zur Therapie ist als zusätzliches Angebot zu verstehen und verfolgt das Ziel, die Patienten zu befähigen, ihre Therapie im Alltag umzusetzen, die Zeit dafür einzuplanen, die Präparate zu kennen, Pflegeprodukte auf ihre Rückfettung und Akzeptanz hin zu testen, die richtige Menge zu applizieren oder auf einen Schub zu reagieren. Aus einem Set von Modulen werden die für den Patienten wichtigen ausgewählt, die er sich auf Flip-Charts oder einem Tablet ansehen kann und zu denen er von einer Pflegefachperson praktisch unterwiesen wird. Diese Form der Patientenedukation hat sich im Alltag als sehr nützlich erwiesen und wird von den Patienten sehr geschätzt. Kommt z.B. ein Patient mit einer akuten Exazerbation der AD, so erhält er nicht nur ein Rezept mit den notwendigen Dermatika und Anwendungsfrequenzen, sondern zusätzlich praktische ­Instruktionen, wann und wie er sie zu applizieren hat, einschliesslich der Anwendung fett-feuchter Verbände. Diese Form der Patientenedukation erlaubt es uns, auf die individuellen Bedürfnisse von Kindern, Jugendlichen und Eltern einzugehen.
In unserer Spezialsprechstunde am Inselspital bedeutet patientenorientierte Behandlung von Patienten mit AD sowohl die individualisierte Therapie entsprechend pathogenetischer Gesichtspunkte als auch die Patientenedukation im klinischen Alltag und in Kursen. Dieser Anspruch setzt voraus, dass wir uns permanent den neuen Entwicklungen stellen und unser Programm aktuellen Trends anpassen müssen. Abbildung 1 fasst abschliessend verschiedene Therapiesubgruppen samt möglichen Behandlungsansätzen zusammen.

FAZIT FÜR DIE PRAXIS

• Die Wiederherstellung der Hautbarrierefunktion ­sowie die Eindämmung der Entzündung stellen die Eckpfeiler der Behandlung dar.
• Im akuten Schub kommen bevorzugt topische Kortikosteroide zur Anwendung. Eine gute Alternative im Schub wie auch längerfristig bieten bei leichter bis mittelschwerer AD jedoch die topischen Calcineurin-Inhibitoren (Pimecrolimus, Tacrolimus).
• Bei Gesichts- und Lidbefall niedrig potente Kortikosteroide oder topische Calcineurin-Inhibitoren verwenden; bei Hand- und Fussekzemen mittel bis stark potente Kortikosteroide. Bei einem Hand­ekzem kommt neben der Meidung von Trigger­faktoren auch die Therapie mit Alitretinoin in Frage.
• Eine Behandlung mit systemischen Antibiotika ist nur bei starken Superinfektionen indiziert.
• In schweren Fällen und bei ungenügendem oder gar keinem Ansprechen auf topische Therapie: UV-Bestrahlung, auch in Kombination mit topischen Kortikosteroiden. Die Indikationsstellung für eine ­systemische Therapie sollte bei solchen Patienten nicht verzögert werden.

Literatur:

1. Ring J, et al.: European Dermatology Forum; European ­Academy of Dermatology and Venereology; European Task Force on Atopic Dermatitis; European Federation of ­Allergy; European Society of Pediatric Dermatology; Global Allergy and Asthma European Network: Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 Sep; 26(9): 1176–1193.
2. Ring J, et al.: European Dermatology Forum (EDF); ­European Academy of Dermatology and Venereology (EADV); ­European Federation of Allergy (EFA); European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD); European ­Society of Pediatric Dermatology (ESPD); Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN): Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 Aug; 26(8): 1045–1060.
3. Simon D, Bieber T: Systemic therapy for atopic dermatitis. Allergy 2013 Dec 20.
4. Novak N, Simon D: Atopic dermatitis – from new pathophysiologic insights to individualized therapy. Allergy 2011 Jul; 66(7): 830–839. doi: 10.1111/j.1398-9995.2011.02571.x. Epub 2011 Mar 3.
5. Wechsler ME, et al.: Novel targeted therapies for eosinophilic disorders. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep; 130(3): 563–571.
6. Simon D, Simon HU: New drug targets in atopic dermatitis. Chem Immunol Allergy 2012; 96: 126–131.
7. Luger T, et al.: Recommendations for pimecrolimus 1% cream in the treatment of mild-to-moderate atopic dermatitis: from medical needs to a new treatment algorithm. Eur J Dermatol 2013 Dec 1; 23(6): 758–766.