Hochbetagte Patienten mit Demenz: Psychiatrische Aspekte

Die Zahl der sehr alten Menschen mit Demenz nimmt drastisch zu. Die Gebrechlichkeit dieser Altersuntergruppe kann sich in klinischen und therapeutischen Besonderheiten niederschlagen, unter anderem in Bezug auf verhaltensbedingte und psychologische Symptome der Demenz (BPSD). Es wurde eine systematische Überprüfung durchgeführt, indem die Medline-Datenbank mit den folgenden Stichworten durchsucht wurde: “Demenz” UND (“älteste” ODER “sehr alte”) UND (“psychiatrische” ODER “verhaltensbezogene” ODER “BPSD”). Nach einer manuellen Überprüfung der Titel und Zusammenfassungen der 292 Treffer wurden sieben Arbeiten zur weiteren Überprüfung ausgewählt. BPSD scheint bei älteren Menschen häufiger aufzutreten als bei jüngeren Menschen. Psychotische Symptome sind bei Hochbetagten häufig, wobei Demenz mit Wahnvorstellungen am häufigsten vorkommt, insbesondere bei Personen mit vaskulärer Demenz. Depressionen und Angstzustände sind ebenfalls weit verbreitet, werden aber bei älteren Menschen mit Demenz wahrscheinlich unterschätzt. Der Mangel an Wissen über die psychiatrischen Aspekte der Demenz bei Hochbetagten unterstreicht den dringenden Bedarf an weiterer Forschung.

In den meisten Ländern mit hohem Einkommen steigt die Zahl der “sehr alten” Menschen im Alter von mindestens 85 Jahren [1] oder mindestens 90 Jahren [2], je nach der genauen Definition, stetig an [3].

Da das Alter den größten Risikofaktor für Demenz darstellt, ist Demenz in dieser Bevölkerungsgruppe weit verbreitet [4]. Dennoch sind “sehr alte” Patienten in der klinischen Forschung deutlich unterrepräsentiert [5] und in den meisten Studien über Demenz sind Patienten unter 70 Jahren überrepräsentiert [6]. Die Extrapolation der Ergebnisse dieser Studien auf “sehr alte” Patienten ist mit Vorsicht zu genießen. Tatsächlich ist diese Altersgruppe durch eine ausgeprägtere biologische, psychologische und soziale Gebrechlichkeit gekennzeichnet, die die Prävalenz der Demenz, ihre klinische Präsentation sowie das Ansprechen auf und die Verträglichkeit der verschiedenen therapeutischen Maßnahmen verändern kann [3]. Darüber hinaus wurde berichtet, dass “sehr alte” Patienten sowohl mit als auch ohne Demenz einzigartige Merkmale in Bezug auf die Hirnhistologie, die AD-Pathologie [7,8] und das Apolipoprotein E (Apo E) [9] aufweisen, die sich in klinischen und therapeutischen Merkmalen niederschlagen könnten.

Verhaltens- und psychologische Demenzsymptome (BPSD) sind bei Demenz sehr häufig und betreffen schließlich bis zu 90 % der Patienten mit Demenz [10]. BPSD umfassen affektive, psychotische und verhaltensbezogene Komponenten. BPSD sind sowohl für den Patienten als auch für das Pflegepersonal eine Quelle großen Leids und führen zu Komplikationen wie Stürzen und Knochenbrüchen, kardiovaskulären Komplikationen und der Anwendung von körperlicher Fixierung [11]. BPSD sind auch ein wichtiger Risikofaktor für eine Heimunterbringung und gehen mit erhöhten Kosten im Gesundheitswesen einher [10].

Daher erscheint es vernünftig, dass BPSD eines der wichtigsten therapeutischen Ziele bei Patienten mit Demenz sein sollte. Dies gilt insbesondere für die Hochbetagten, bei denen das Risiko einer Heimunterbringung am höchsten ist, vor allem bei Vorliegen von Verhaltensstörungen [12].

Die Prävalenz und das klinische Erscheinungsbild von BPSD variieren wahrscheinlich mit dem Alter. Die therapeutischen Ansätze zur Behandlung von BPSD unterscheiden sich wahrscheinlich auch bei älteren Menschen im Vergleich zu jüngeren und oft weniger gebrechlichen Personen.

Ziel dieses Artikels ist es, die veröffentlichten Daten zu den psychiatrischen Aspekten der Demenz bei Hochbetagten systematisch zu überprüfen, wobei ein besonderer Schwerpunkt auf den praktischen Aspekten in der klinischen Praxis liegt.

Methoden

Wir führten eine systematische Überprüfung durch, indem wir in der Medline-Datenbank nach allen veröffentlichten Arbeiten mit den folgenden Stichworten suchten: “dementia” AND “oldest” (OR “very old”) AND “psychiatric” (OR “behavior(u)ral” OR “BPSD”) ohne Anwendung von Filtern. Eingeschlossen wurden Arbeiten, die sich auf einen psychiatrischen Aspekt bei Menschen mit Demenz über 85 Jahren bezogen. Arbeiten, die sich mit Menschen mit Demenz befassen, ohne eine Gruppe von “sehr alten” oder “hochbetagten” Menschen zu individualisieren, wurden nicht berücksichtigt.

Ergebnisse

Die Medline-Suche ergab 292 Ergebnisse. Nach einer manuellen Überprüfung der Titel und Zusammenfassungen dieser Ergebnisse wurden sieben Arbeiten zur weiteren Überprüfung ausgewählt.

Häufigkeit von BPSD bei den ältesten Patienten mit Demenz: Furuta et al. [13] verglichen 27 sehr alte Patienten mit Alzheimer (Eintrittsalter ≥85) mit 162 weniger alten Patienten (Eintrittsalter <85). Obwohl die Gruppen in Bezug auf die kognitiven Defizite vergleichbar waren, traten BPSD in der ältesten Gruppe häufiger auf: 96,3% der ältesten Gruppe hatten mindestens eine BPSD (gegenüber 82,1% der weniger alten Gruppe). Auch die durchschnittliche Anzahl der BPSD war in der ältesten Gruppe höher.

Während das BPSD in der weniger alten Gruppe mit dem Stadium des Functional Assessment Staging (FAST) zunahm, schien das BPSD in der “sehr alten” Gruppe nicht mit dem Stadium verbunden zu sein.

Psychotische Symptome bei hochbetagten Patienten mit Demenz: Furuta et al. [13] zielte speziell auf Patienten mit Alzheimer, Wahnvorstellungen und wahnhaften Verwechslungssyndromen (nicht näher spezifiziert) ab, die bei den Hochbetagten (Eintrittsalter ≥85) signifikant häufiger auftraten als bei den weniger Hochbetagten (Eintrittsalter <85): 55,6% gegenüber 34,0% bzw. 48,1% gegenüber 20,4%. Visuelle Halluzinationen waren viel seltener (3,7% bei den Hochbetagten) und unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Gruppen.

In einer Studie mit einer bevölkerungsbasierten Stichprobe von 85-jährigen Personen, die in Göteborg, Schweden, lebten, betrug die Ein-Jahres-Prävalenz von psychotischen Symptomen bei Personen mit Demenz 44,2% [14]. Mehr als ein Viertel hatte Halluzinationen und etwa ein Drittel hatte Wahnvorstellungen. Die Halluzinationen waren meist visuell (20,4% der Personen mit Demenz), aber auch auditiv (bei 14,3%). Die Prävalenz psychotischer Symptome war bei Personen mit vaskulärer Demenz (53,6 %) höher als bei Personen mit Alzheimer (53,9 %), aber diese Prävalenz unterschied sich weder in Bezug auf den Apo-E-Phänotyp noch auf die Dauer der Demenz. Darüber hinaus nahm die Häufigkeit psychotischer Symptome mit dem Schweregrad der Demenz bei Menschen mit Alzheimer zu, nicht aber bei Menschen mit vaskulärer Demenz. Halluzinationen traten häufiger bei Patienten mit einem niedrigeren Bildungsniveau auf [14].

Depressionen und Angstzustände bei hochbetagten Patienten mit Demenz: Fichter et al. [15] untersuchten die Prävalenz sowohl der Major Depression als auch der Dysthymie bei Personen im Alter von mindestens 85 Jahren in zwei Gemeinschaftsstichproben aus Deutschland und den USA. Bei Personen mit kognitiven Beeinträchtigungen war die Prävalenz der Major Depression (0% bzw. 2,5% in der deutschen und amerikanischen Stichprobe) und der Dysthymie (2,4% bzw. 3,5% in der deutschen und amerikanischen Stichprobe) eher gering und tendenziell höher, wenn auch nicht signifikant, als bei Personen ohne kognitive Beeinträchtigungen [15].

In Furuta et al. [13] betrug die Prävalenz von Depressionen und Angstzuständen bei den Hochbetagten (≥85 Jahre) mit Demenz 9,1 % bzw. 27,3 % und unterschied sich nicht von den Zahlen bei ihren jüngeren Kollegen (<85 Jahre). Depressionen und Angstzustände gehörten nicht zu den häufigsten BPSD, im Gegensatz zu den Ergebnissen von  gemeindebasierten Studien, in denen Depressionen und Angstzustände häufig als die häufigsten BPSD bei Hochbetagten angegeben wurden. Diese Diskrepanz ist wahrscheinlich auf unterschiedliche Studienpopulationen zurückzuführen: Patienten in der Alterspsychiatrie weisen mit größerer Wahrscheinlichkeit schwerere BPSD auf, einschließlich Psychosen und Verhaltensstörungen, als Personen, die in der Gemeinschaft leben, und in den meisten gemeindebasierten Studien wurde nicht zwischen BPSD und möglichen begleitenden affektiven Störungen unterschieden [13].

In einer bevölkerungsbasierten Studie in Schweden, an der Personen über 85 Jahre teilnahmen, waren Depressionen bei Personen mit Demenz häufiger als bei Personen ohne Demenz (43 % gegenüber 24 %). Bei den an Demenz erkrankten Personen war die Depression mit keinem der soziodemografischen oder klinischen Faktoren verbunden, mit Ausnahme des Verlusts eines Kindes in den letzten zehn Jahren [1]. Dies steht im Gegensatz zu der Gruppe ohne Demenz, in der Depressionen mit mehreren soziodemografischen und klinischen Faktoren (einschließlich Einsamkeit, Unfähigkeit, nach draußen zu gehen, Einnahme von Schmerzmitteln und einer höheren Gesamtzahl von Medikamenten) verbunden waren. Außerdem war die Reaktion auf Antidepressiva in der dementen Gruppe etwas schlechter als in der nicht dementen Gruppe [1]. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die kausalen Determinanten der Depression bei Menschen mit Demenz anders sein können als bei Menschen ohne Demenz, wobei die Pathologie des Gehirns bei der Entstehung von Depressionen bei dementen Patienten wahrscheinlich eine größere Rolle spielt [1]. Depressionen als BPSD sollten auch von primären Depressionen unterschieden werden, die gleichzeitig mit Demenz auftreten. Die ätiopathogenen Aspekte sind höchstwahrscheinlich unterschiedlich, was den Eindruck erwecken kann, dass auch die Reaktion auf bestimmte therapeutische Optionen unterschiedlich sein sollte.

Mall et al. [16] untersuchten psychopathologische Symptome bei 58 geriatrischen Pflegeheimbewohnern in der Schweiz, die mindestens 90 Jahre alt waren. Die meisten (89,7%) hatten einen Mini Mental State Examination (MMSE) Score von <24. Der mittlere Gesamtschweregrad des Neuropsychiatrischen Inventars (NPI) von 6,24 ±4,60 kann als eher niedrig angesehen werden (der Wertebereich liegt bei 0-36 [17]). Die vorherrschenden Symptome waren vom depressiven und ängstlichen Typ, und Apathie [16].

Verhaltens- und Schlafstörungen bei den ältesten Patienten mit Demenz: In der Studie von Furuta et al. waren Reizbarkeit, Erregung, Delirium, umgekehrter Tagesrhythmus und Umherwandern in der Gruppe der ältesten Patienten (≥85) häufiger als in der Gruppe der weniger alten Patienten (<85) [13]. Hori et al. [3] untersuchten Verhaltensanzeichen bei stationären Alzheimer-Patienten, die zum ersten Mal aufgrund von Verhaltenssymptomen aufgenommen wurden. Die Autoren verglichen die Symptome und Anzeichen bei 18 Patienten im Alter von mindestens 90 Jahren (“Hochbetagte”) mit 26 stationären Patienten (<90) mit spät einsetzender Alzheimer-Erkrankung, die hinsichtlich Geschlecht, Schweregrad der Demenz und Krankheitsdauer gleich waren. Die älteste Gruppe erzielte höhere Werte bei den Items: “Aufwachen und Umherwandern in der Nacht” und “schläft tagsüber übermäßig viel”, aber weniger bei den Items “geht auf und ab”, “verirrt sich draußen” und “wandert tagsüber ziellos draußen oder im Haus umher”. Die Autoren erklären diese Diskrepanz mit den Ergebnissen von Furuta et al. über eine fortgeschrittenere kognitive Beeinträchtigung in ihrer Stichprobe [3].

Ätiopathogenese von BPSD bei hochbetagten Patienten mit Demenz: Es gibt kaum Literatur über die Ätiopathogenese von BPSD bei Hochbetagten mit Demenz. Es hat sich gezeigt, dass das Ansprechen auf Antidepressiva bei älteren Menschen mit Demenz schlechter ist, was wahrscheinlich auf unterschiedliche ätiologische Faktoren zurückzuführen ist [1]. Darüber hinaus hängt die depressive BPSD bei Hochbetagten mit Demenz wahrscheinlich von einer anderen ätiopathogenetischen Grundlage ab als der, die die primäre Depression (die mit Demenz einhergehen kann) erklärt. Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, um diese Hypothesen zu bestätigen.

Besondere Optionen bei der Behandlung von BPSD bei hochbetagten Patienten mit Demenz: Es gibt nur wenige Studien über die Behandlung oder das Management von psychiatrischen Merkmalen bei älteren Menschen mit Demenz. Wir haben nur eine Studie gefunden, in der eine Gruppe von hochbetagten Patienten in einer klinischen Studie über Opioide zur Behandlung von Unruhezuständen bei Demenz individualisiert wurde: Manfredi et al. [18] stellten die Hypothese auf, dass Opioide sich bei der Behandlung von Unruhezuständen bei Patienten mit schwerer Demenz, insbesondere bei sehr alten Menschen, als nützlich erweisen könnten. Da die Patienten oft nicht in der Lage sind, ihr Schmerzempfinden verbal zu äußern, wird der Schmerz als Ursache für die Unruhe oft nicht erkannt. In ihrer doppelblinden, placebokontrollierten Querschnittsstudie zeigten sie, dass Opioide nur bei Patienten über 85 Jahren wirksamer als Placebo zur Verringerung der Unruhe waren. Dieses Ergebnis blieb auch nach Berücksichtigung der Sedierung bestehen. Die Wirkung von Opioiden auf die Unruhe bei sehr alten Patienten mit schwerer Demenz könnte durch die analgetische Wirkung auf einen nicht erkannten Schmerz und/oder durch eine direkte Wirkung auf das Verhalten der Patienten erklärt werden [18]. Obwohl in allgemeinen Stichproben positive Effekte gefunden wurden [19], ist die Wirkung von Analgetika auf die Unruhe in solchen Stichproben uneinheitlich [20].

Auch wenn die BPSD-Behandlung in der Gruppe der Hochbetagten wahrscheinlich bis zu einem gewissen Grad unterschiedlich ist, veranlassen die geringe Datenmenge und die schwache Evidenz die Kliniker dazu, sich auf allgemeinere Leitlinien [20] zu beziehen und ihre Meinung nach sorgfältiger Beurteilung jedes einzelnen Patienten zu ändern.

Fazit

Die veröffentlichten Daten zu den psychiatrischen Aspekten der Demenz bei sehr alten Menschen sind auffallend spärlich. Kliniker könnten annehmen, dass die klinischen Präsentationen und die therapeutischen Optionen, die für die Gesamtpopulation der Demenzpatienten beschrieben wurden, auch für die Gruppe der sehr alten Menschen gelten sollten. Dennoch unterscheiden sich sehr alte Menschen mit Demenz durch biologische und psychosoziale Merkmale von ihren jüngeren Altersgenossen, so dass die Extrapolation allgemeiner Erkenntnisse auf diese spezifische und gebrechliche Untergruppe unbegründet und möglicherweise gefährlich ist.

BPSD scheint bei älteren Menschen häufiger aufzutreten als bei jüngeren Menschen. Die genauen Zahlen der Prävalenz variierten jedoch stark von Studie zu Studie und hingen vor allem von der untersuchten Population ab (Bewohner von Gemeinden oder Pflegeheimen, ambulante oder stationäre Psychiatriepatienten). Psychotische Symptome sind bei älteren Menschen mit Demenz häufig (wobei Wahnvorstellungen am häufigsten vorkommen), insbesondere bei Personen mit vaskulärer Demenz. Depressionen und Angstzustände sind ebenfalls häufig, werden aber bei älteren Menschen mit Demenz wahrscheinlich unterschätzt.

Eine Doppelblindstudie, die einzige identifizierte Studie, die speziell die Hochbetagten untersucht [18], zeigte, dass Opioide bei der Behandlung von Unruhezuständen bei Hochbetagten wirksam sein können, nicht aber bei jüngeren Patienten mit schwerer Demenz. Kunstvolle und meist nicht evidenzbasierte Behandlungsansätze bleiben in dieser Altersgruppe vorerst die einzige Option.

Forschung, die sich auf sehr alte Menschen mit Demenz konzentriert, ist dringend erforderlich, zumal die Zahl dieser Bevölkerungsgruppe in den meisten Teilen der Welt rapide ansteigt.

Referenzen:

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